dilatation légère de pelvis_3 rénale gauche

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Néphrostomie percutanée: Aspects techniques et des indications

Abstrait

D’abord décrit en 1955 par Goodwin et al comme un traitement peu invasif pour obstruction urinaire provoquant une hydronéphrose marquée, néphrostomie percutanée &# X00028; NKPT&# X00029; le placement a rapidement trouvé une utilisation dans une grande variété d’indications cliniques dans les deux systèmes dilatés et non dilaté. Bien que le progrès des techniques modernes endourologiques a conduit à une baisse des indications pour le placement de néphrostomie primaire, RSP jouent encore un rôle important dans le traitement de plusieurs conditions urologiques. Dans cet article, les indications, le placement et la gestion de post-procédure de drainage par néphrostomie percutanée sont décrits.

Mots clés: Néphrostomie, radiologie interventionnelle, rein, hydronéphrose, nephroureterostomy

D’abord décrit en 1955 par Goodwin et al comme un traitement peu invasif pour obstruction urinaire provoquant une hydronéphrose marquée, néphrostomie percutanée &# X00028; NKPT&# X00029; le placement a rapidement trouvé une utilisation dans une grande variété d’indications cliniques dans les deux systèmes dilatés et non dilaté. Bien que le progrès des techniques modernes endourologiques a conduit à une baisse des indications pour le placement de néphrostomie primaire, RSP jouent encore un rôle important dans le traitement de plusieurs conditions urologiques. Dans cet article, nous allons décrire les indications, le placement et la gestion de post-procédure de drainage par néphrostomie percutanée.

LES INDICATIONS

Il existe quatre grandes indications pour le placement d’un PCN. Ceux-ci sont &# X00028 1;&# X00029; le soulagement de l’obstruction urinaire, &# X00028 2;&# X00029; tests de diagnostic, &# X00028 3;&# X00029; l’accès à des interventions thérapeutiques, et &# X00028; 4&# X00029; dérivation urinaire &# X00028; Tableau 1 &# X00029 ;. Pour déterminer la pertinence du placement de néphrostomie, la familiarité avec la présentation clinique, travail de diagnostic et de gestion typique de chaque indication spécifique est essentielle. En outre, parce que le placement de néphrostomie est souvent un traitement de deuxième intention de rétrograder techniques endourologiques, qui ont généralement une diminution de la morbidité associée, il est important de se familiariser avec les situations typiques dans lesquelles les approches endourologiques échouent.

Relief de Obstruction urinaire

Soulagement de l’obstruction urinaire représente l’indication la plus courante pour le placement de NKPT représentant 85 à 90&# X00025; des patients dans plusieurs grandes séries 1. Les trois causes les plus fréquentes d’obstruction rénale chez les adultes sont des calculs urinaires, la malignité, et sténoses bénignes iatrogène. Dans une grande série, 26&# X00025; de tous les tubes ont été placés néphrostomie à cause de la maladie de tartre et 61&# X00025; en raison de la malignité. 2

La présentation clinique du patient avec l’obstruction urinaire varie en fonction de l’étiologie, l’emplacement, le degré et le moment de l’obstruction. Le symptôme typique est une douleur au flanc. En général, le développement de manière plus rapide et remplir une obstruction, plus la dilatation aiguë de la capsule rénale, et plus intense de la sensation de douleur. Un processus abrasif irritant l’urothélium sensible, comme une pierre produira également la douleur flanc. Cependant, une obstruction partielle se développe lentement, comme en raison de la malignité, peut être indolore et accessoirement découvert sur l’imagerie. les valeurs de laboratoire anormales sont un signe insensible d’obstruction rénale précoce. concentration de créatinine plasmatique est rarement élevé dans le cadre d’un rein controlatéral fonctionnant normalement, bien que l’obstruction rénale bilatérale peut produire la constellation d’insuffisance rénale aiguë avec une acidose tubulaire rénale distale métabolique et d’hyperkaliémie. En fin de compte, cependant, quand il y a suspicion clinique d’obstruction rénale, l’imagerie est la méthode de diagnostic plus sensibles.

Le diagnostic d’imagerie d’obstruction rénale peut être effectué avec des ultrasons, tomographie assistée par ordinateur &# X00028; CT&# X00029 ;, médecine nucléaire, ou l’imagerie par résonance magnétique &# X00028; IRM&# X00029 ;. L’échographie est habituellement le premier choix en raison de la disponibilité relative, un risque minimal, et une sensibilité élevée pour détecter un système de collecte dilatée. Cependant, en comparaison avec d’autres méthodes d’imagerie ne sont pas aussi efficaces pour la détermination de l’étiologie et de l’emplacement de l’obstruction. Dans les très grands patients présentant une insuffisance rénale, sans injection CT peut détecter efficacement hydronéphrose et a l’avantage supplémentaire d’être très sensible pour la détection de l’obstruction des pierres. Chez les patients ayant une fonction rénale normale, contraste amélioré CT a un taux de réussite très élevé pour détecter et identifier la cause de l’hydronéphrose. 3 Pour diversions uroenteric, M. urographie peut être utile pour délimiter l’anatomie. 4 Il convient de noter que l’obstruction rénale précoce ne pas toujours avoir associé hydronéphrose en particulier lorsque le système de collecte est relativement non conforme ou il y a la fonction rénale sous-jacente pauvres et la production d’urine réduite. A l’inverse, hydronéphrose peut se produire en l’absence d’une obstruction quand il y a &# X00028 1;&# X00029; un taux élevé de la production d’urine, comme pendant la grossesse ou après hyperhydratation &# X00028, surtout quand il y a une sténose légère qui devient de limitation de débit seulement à des débits anormalement élevés d’urine&# X00029 ;, &# X00028 2;&# X00029; hydronéphrose résiduelle persistante après une obstruction chronique a été soulagé, &# X00028 3;&# X00029; significatif urétéral persistant mégauretère produisant par exemple dans le cadre d’un conduit uroenteric. Dans les situations où l’échographie ou le diagnostic CT de l’obstruction est indéterminée, renography diurétique avec technétium 99m-MAG3 peut être utile. Les systèmes obstrués ont typiquement une rénogramme augmentant de manière continue à la fois avant et après l’administration de diurétiques, alors que les systèmes non obstruées ont postdiuretic T1 / 2 temps de collecte de vidage du système de moins de 10 à 15 minutes. Si la fonction rénale sous-jacente du patient est très faible, la réponse diurétique est diminuée et une conclusion positive faux- pour obstruction mécanique peut être vu.

En général, en raison d’un rein obstrué non infecté est pas gravement menacée, le placement de néphrostomie est une urgence plutôt que la procédure émergente. Les données cliniques chez l’homme indiquent que la récupération totale du débit de filtration glomérulaire &# X00028; GFR&# X00029; on peut s’y attendre avec une semaine d’obstruction complète avec très peu de récupération observée après 12 semaines d’obstruction complète. 5. 6 obstruction complète ou partielle de l’écoulement d’urine conduit à la pression urinaire élevée avec associé vasoconstriction afférences artériolaire provoquant une réduction marquée du débit sanguin glomérulaire. Au fil du temps, l’obstruction chronique conduit à une perte fonctionnelle progressive permanente grâce à une combinaison d’une lésion tubulaire ischémique ou la non-induite, ainsi que l’inflammation et la fibrose rénale interstitielle 7. 8 Bien que, dans un modèle de rat complet obstruction urétrale unilatérale pendant 24 heures a conduit à 15&# X00025; de néphrons étant non fonctionnel à l’examen 2 mois plus tard, le GFR du rein a été préservée en raison de l’hypertrophie compensatoire et hyperfiltration des néphrons restants. 9 En fin de compte, cependant, le taux de blessure obstructive irréversible est un processus multifactoriel influencé par le degré, le niveau et la durée de l’obstruction, ainsi que par la présence d’une infection. 8 Dans une situation clinique, il est difficile de prédire comment la fonction rénale beaucoup sera recouvrable chez un patient; ainsi, un essai thérapeutique de drainage par néphrostomie peut être indiqué avant de juger un rein à être irrémédiablement endommagée.

Chez les patients présentant des résultats d’imagerie d’obstruction bilatérale, le rein qui a été obstrué pendant un temps plus court, ou a plus parenchyme devrait être sélectionné pour le placement de néphrostomie. drainage par néphrostomie bilatérale est rarement nécessaire, et doit être réservé pour les patients présentant une obstruction en raison de conditions malignes curables telles que le lymphome, la maladie bénigne, et chez les patients atteints d’une infection bilatérale suspectée des voies urinaires obstruées.

Une infection, le rein obstrué nécessite un drainage émergent en raison du risque élevé de mortalité par urosepsis ainsi que le risque de détérioration permanente rapide de la fonction rénale. Bien qu’il ait été un dogme communément admis que le placement NKPT est le seul traitement de première ligne acceptable dans cette situation, il convient de noter que il a été démontré dans le cadre de pyonéphrose secondaire à une urétéral pierre, NKPT émergente et stenting rétrograde dans une étude randomisée essai de contrôle pour avoir des résultats équivalents pour les patients. 10. 11 Pour cette raison, les lignes directrices conjointes des associations américaines et européennes urologiques recommandent soit la procédure dans la situation émergente. Le type de drainage doit être déterminée par l’expertise technique locale et la disponibilité ainsi que des facteurs spécifiques au patient. 12 Un patient souffrant d’obésité morbide ou coagulopathie avec un système de collecte minimale dilatée qui est mal visualisé par ultrasons peut être mieux servi par rétrograde placement ureteroscopic de stent.

Test de diagnostic

De temps en temps, en dépit des résultats d’imagerie clinique et non invasive, le diagnostic d’obstruction urétérale peut encore être incertain. placement de néphrostomie peut être utile pour confirmer le diagnostic d’obstruction par un nephrostogram antérograde, un essai thérapeutique de drainage, ou une étude de flux de perfusion sous pression. 13

L’étude de l’écoulement perfusion pression, ou un test Whitaker, a été décrite en 1973 comme un outil de diagnostic pour différencier le non obstruée du obstrué, dilatée voies urinaires supérieures. 14 Le contraste est perfusé à un débit constant à travers le nephrostomy tandis que le gradient de pression entre le bassinet du rein et de la vessie est mesurée. Le débit de perfusion est initialement 0 mL / min et est progressivement augmentée jusqu’à un maximum de 20 mL / min, en l’absence d’augmentation du gradient de pression. Un gradient supérieur à 22 mm H2 O ou inférieure à 15 mm H2 O suggère des systèmes obstrués ou dégagées, respectivement. Un gradient de 15 à 22 mm H2 O est considérée comme indéterminée. Actuellement, la disponibilité de méthodes de diagnostic moins invasives telles que diurétique renography a remplacé le test Whitaker dans la plupart des circonstances. Cependant, dans le cadre des résultats de rénographie équivoques ou discordantes, certains auteurs considèrent encore le test Whitaker pour être un complément utile. Dans une analyse de 143 patients avec une obstruction suspectée du haut appareil urinaire qui avait subi des mesures de débit de rénographie et perfusion pression diurétiques, Lupton et al ont trouvé le test Whitaker pour être utile dans la détermination de la direction dans 84&# X00025; des cas et précis pour prédire le résultat du traitement dans 77&# X00025 ;. L’étude de l’écoulement perfusion pression a été particulièrement utile lorsque les résultats de renography étaient équivoques, il y avait une mauvaise fonction du rein obstrué, ou il y avait des symptômes ipsilatérales au rein dilaté avec un diurétique rénogramme suggérant aucune obstruction. 15 En dépit de ce rapport optimiste récemment, nous avons pas trouvé un test Whitaker nécessaire ou utile dans notre propre pratique clinique.

Diversion urinaire

placement NKPT est parfois prié de fournir des urines dans le cadre de la fuite de l’uretère, la fistule urinaire et cystite hémorragique. Quatre-vingt pour cent des blessures de l’uretère sont dus à des causes iatrogènes, la chirurgie pelvienne particulièrement. 16 blessures aussi couramment proviennent de traumatismes pénétrants, le plus souvent des balles, et, moins fréquemment, un traumatisme contondant dans le cadre de la décélération soudaine. Bien que le traitement chirurgical précoce est préférable, en particulier lorsque la blessure est découverte peropératoire, ce qui est souvent impossible à cause d’un diagnostic tardif &# X00028; les patients souffrant de lésions urétérales iatrogènes présentent généralement 2 à 3 semaines après la chirurgie&# X00029; ou des blessures nécessitant une attention plus urgente associée. Le traitement avec stenting rétrograde peut être tentée 17 &# X00028; Fig. 1 &# X00029 ;; Cependant, le placement NKPT avec antérograde urétéral stenting est généralement préféré en raison de sa plus grande capacité de détourner l’urine de la zone de la blessure.

Gauche lésion urétérale pelvienne lors de l’hystérectomie géré par rétrograde urétéral stenting. &# X00028; A&# X00029; A 55 ans, femme, l’hystérectomie de 4 semaines, avec une fuite d’urine vaginale. ureterogram rétrograde gauche démontre extravasation .

Comme avec blessures urétéral, les fistules urinaires sont le plus souvent causées par la chirurgie pelvienne antérieure avec hystérectomies représentant &# X0223c; 75&# X00025; des cas. la radiothérapie pelvienne et la malignité sont les deux autres étiologies de premier plan. Le plus souvent, les fistules sont fistules vésico-vaginales et urétéro; cependant, ureterocutaneous et ureteroenteric fistules peuvent également se produire. Les patients présentent des fuites d’urine en continu à partir du vagin ou de la peau. Confirmation du site d’origine de la fistule peut être faite par cystoscopie et pyélographie rétrograde. Pour fistules uretère, le premier choix de traitement est généralement rétrograde placement urétérale stent. Cependant, quand il est poursuivi fuite placement PCN peut être nécessaire. Les fistules vésiculaires peuvent être gérés avec un premier percutanées nephrostomies bilatéraux, mais seuls nephrostomies ne fournissent pas l’arrêt complet de drainage de l’urine dans la vessie urinaire. techniques urétéral d’occlusion sont variablement réussi à empêcher l’écoulement antérograde d’urine. Le traitement chirurgical est habituellement nécessaire, mais est différée jusqu’à endoscopique et la gestion percutanée ont échoué. 18

Provoquant une cystite hémorragique hématurie persistante se produit le plus fréquemment dans la population en oncologie secondaire à vessie épithéliale et des lésions vasculaires par le traitement par le cyclophosphamide ou une thérapie par rayonnement. Les symptômes peuvent se manifester des mois à des années après le traitement. fulguration dirigé Cystoscopically des sites de saignement dans la vessie et de la vessie irrigation avec des agents intravésiculaires astringentes sont les stratégies de gestion habituelles. Afin de limiter l’effet de promouvoir l’urine urokinase sur le saignement, les NRP bilatéraux peuvent être placés dans les cas réfractaires. 19

Accès Interventions thérapeutiques

accès PCN peut être nécessaire pour la gestion des calculs rénaux, la thérapie percutanée du cancer piste urothélial supérieure, et l’extraction des stents urétéraux fragmentés qui ne peuvent être enlevés par une approche rétrograde. Parmi ceux-ci, la thérapie pour les pierres est l’indication la plus commune pour fournir un accès NKPT.

choc lithotritie extracorporelle par ondes &# X00028; LEC&# X00029; est le traitement de choix pour urétéral calculs rénaux et lombaires qui sont cliniquement problématiques, mais ne peut pas passer spontanément. Cependant, lorsque les pierres sont plus grandes que 2 cm &# X00028, ce qui inclut tous les calculs coralliformes&# X00029 ;, associée à une obstruction des voies urinaires &# X00028, comme chez les patients présentant des sténoses de l’uretère ou obstruction urétérale de jonction&# X00029 ;, surviennent chez des patients avec des dérivations urinaires, ou sont composés de cystine, la LEC est moins efficace dans la production d’un état exempt de pierres. 20 Chez les patients qui ne sont pas admissibles ou ont échoué LEC, néphrolithotomie percutanée &# X00028; PCNL&# X00029; est une alternative efficace. Bien que la néphroscopie pierre et la fragmentation est généralement réalisée par des urologues, les radiologues créent l’accès néphrostomie percutanée initiale dans près de 90&# X00025; des cas. 21 Lors de l’exécution d’une PCNL, le tube est en série NRP dilatée jusqu’à un diamètre pouvant aller jusqu’à 30 français &# X00028; Fr&# X00029 ;, une gaine 30 Fr placé, et les pierres puis fragmenté avec des ultrasons à haute fréquence ou lithotritie laser. Les fragments de pierre sont récupérés sous la direction nephroscopic directe avec une pince ou accapareurs à trois broches.

En fonction de leur taille et leur emplacement, les pierres urétéraux sont traités avec prise en charge médicale expectative, urétéroscopie rétrograde, ou LEC. accès antérograde percutanée peut être demandé pour les grandes pierres urétéraux proximales touchées &# X00028;&x0003e # 2 cm;&# X00029; car ceux-ci ont une moins complète des taux d’enlèvement de pierre par LEC et peuvent être impraticables par urétéroscopie rétrograde. 12

Autres indications pour percutanée néphrostomie

En raison de la diminution de la morbidité associée à des techniques endourologiques rétrogrades, le placement NKPT est généralement réservée aux lorsque les approches rétrogrades sont infructueuses ou irréalisables. Situations particulières dans lesquelles les approches rétrogrades ont un taux d’échec élevé comprennent les détournements uroenteric, les transplantations rénales, et une obstruction maligne externe.

DÉTOURNEMENT URINAIRE

diversions Uroenteric sont généralement effectuées après cystectomie pour le cancer invasif de la vessie. Indépendamment du type de détournement, la mobilisation chirurgicale de l’uretère peut conduire à des rétrécissements obstructives dans 2 à 10&# X00025; des patients. 22 Le plus souvent, cela implique l’anastomose ureteroenteral, et est soit une complication technique ou due à une ischémie liée à la compromission de la vascularisation de l’uretère distal pendant la chirurgie. Moins fréquemment, l’obstruction peut être secondaire à une compression extérieure, des pierres, ou une sténose du conduit gastro-résistant. Canulant une anastomose uroenteric obstrué peut être difficile à travers le conduit ou les taux de poche et de réussite sont très variables, allant de 14 à 56&# X00025 ;. techniques percutanées jouent un rôle important dans cette population de patients. 23. 24

L’évaluation de l’hydronéphrose dans cette population est compliquée par le fait que l’anastomose uroenteric peut être construit pour être soit au reflux ou antirefluxing librement. Une anastomose peut permettre au reflux librement proximal système de collecte de dilatation sans obstruction &# X00028; significative la dilatation du système de collecte dans un système se produit généralement toute obstruction de nombreuses années après la chirurgie de dérivation urinaire&# X00029 ;, alors qu’une anastomose antirefluxing va empêcher le reflux au détriment d’une plus grande incidence de l’obstruction anastomose. Ainsi, lors de l’évaluation de dilatation supérieur des voies, il est important de connaître la technique chirurgicale utilisée. 25

Il existe trois grandes catégories de détournement uroenteric. Dans un conduit de dérivation urinaire iléon, les uretères sont implantés sur l’extrémité proximale d’un isolées 15 à 20 cm de l’iléon distal par lequel l’urine coule dans une stomie, généralement situé dans le quadrant inférieur droit. Un conduit iléal est le plus souvent créé avec une anastomose uroenteric librement reflux; elle a péristaltisme normale et active. Ceci permet à l’urine de reflux dans le système de collecte supérieure et à produire une dilatation calicielle malgré l’absence d’obstruction. dilatation Upper-voies a été rapportée dans 34&# X00025; des patients atteints de conduits iléaux dans les 5 ans de la création de conduit. 26 Obstruction et le reflux peuvent être distingués par un loopogram, dans lequel le contraste est injecté par la stomie pour voir si elle reflue jusqu’à l’uretère. Si aucun reflux est vu, une échographie rénale ou une étude d’imagerie en coupe transversale est utile pour évaluer pour le haut-voies hydronéphrose pour indiquer une obstruction &# X00028; Fig. 2 &# X00029 ;.

Sténose anastomotique à gauche anastomose urétéro-iléale chez un homme de 62 ans. &# X00028; A&# X00029; Loopogram démontre le reflux libre dans l’uretère droit et le système de collecte, ce qui est normal en apparence. Il n’y a pas de reflux dans l’uretère gauche, .

diversions Continent peuvent être soit de la variété cutanée avec une stomie cutanée à travers laquelle la poche est cathétériser et vidé, ou orthotopique, où le sachet est anastomosée à l’urètre et les vides des patients en augmentant la pression abdominale &# X00028; le Cred&# X000e9; manœuvre&# X00029 ;.

La pochette de l’Indiana est le détournement cutané continent prototypique où le caecum et le côlon ascendant sont detubularized et façonnés dans un réservoir. Le iléon terminal est généralement porté à la peau comme la stomie de cathétérisme pour la poche de vidange. Dans continent reconstructions orthotopique, dont le plus commun est la poche Studer, un neobladder est façonné à partir d’un segment de l’iléon detubularized, puis relié à l’urètre natif. 27

transplants rénaux

Après la transplantation rénale, obstruction des voies urinaires et les fuites sont parmi les complications les plus fréquentes. Dans l’ensemble, les complications des voies urinaires sont estimées à se produire dans 3 à 10&# X00025; des greffes, avec la plupart des séries de rapports a 3 à 5&# X00025; l’incidence de l’obstruction et 2 à 5&# X00025; l’incidence des fuites d’urine. 28. 29

Distal urétéral ischémie est l’étiologie sous-jacente la plus courante pour la plupart des cas d’obstruction. Parce que l’uretère de greffe distale reçoit le sang seulement à partir d’une branche artérielle descendant du hile rénal, elle est sujette à une ischémie secondaire à la manipulation chirurgicale. Le site le plus fréquent de l’obstruction est sur le site ureteroneocystostomy. Les autres causes de l’obstruction rénale urétéral transplantation comprennent vrillage, la compression par une masse externe ou collecte de fluide, calculs, et la fibrose ou d’adhérences postopératoires. 30 La présentation clinique typique de l’obstruction de la transplantation consiste en une augmentation de la créatinine sérique, diminution du débit urinaire et hydronéphrose. Cependant, hydronéphrose significative ne peut être observé lorsque l’obstruction est aiguë, le système de collecte ne sont pas distendu à cause de greffe changement fibrotique chronique, ou il y a une mauvaise fonction du greffon sous-jacente secondaire à une nécrose ou le rejet tubulaire aiguë. En outre, greffer dénervation et une diminution de la collecte de ton système peut conduire à hydronéphrose persistant léger en l’absence d’obstruction. 31 Dans les cas ambigus, scintigraphie peut être utile; cependant, si la greffe absorption de radiotraceur est pauvre, alors antérograde pyelography peut finalement être nécessaire. Bien que urétéroscopie rétrograde et pyelography peuvent parfois être tenté d’évaluer l’obstruction urinaire soupçonnés de transplantation rénale, les considérations anatomiques postopératoires font souvent cette difficile. Dans les greffes créées avec un ureteroureterostomy ou ureteropyelostomy &# X00028; anastomose de l’uretère natif du destinataire du bassinet du rein ou de l’uretère de la greffe rénale&# X00029 ;, l’anatomie de l’uretère et urétérovésicale jonction distale est normal et donc l’accès rétrograde est facile à réaliser. Cependant, le plus souvent, rénal drainage urinaire de transplantation se fait par une ureteroneocystostomy au niveau du dôme de la vessie et distaux 2 à 3 cm de l’uretère de greffe est enterrée à l’intérieur d’un tunnel de paroi de la vessie de sous-muqueuse. 28 Ce type de anastomose peut être très difficile d’accéder à urétéroscopie rétrograde, en particulier dans le cadre d’une urétéral sténoses distale. 32 antérograde pyelography et nephrostomy tube de drainage jouent un rôle crucial dans ces cas.

Les patients atteints de fuite de transplantation rénale peuvent présenter un gonflement et de la douleur, une fuite de liquide de l’incision chirurgicale, la hausse de la créatinine, ou une échographie montrant une collection anéchoïque perinephric en association avec hydronéphrose. Présentation se produit généralement 2 à 3 semaines après la transplantation, et presque toujours de 5 à 6 semaines après la greffe. 33. 34 Différenciation des urinome de lymphocèle peut être fait soit avec la scintigraphie rénale montrant l’absorption anormale perinephric radionucléide ou aspiration et analyse du fluide montrant un taux de créatinine similaire à celle de l’urine. Si la fuite provient de la vessie &# X00028; facilement diagnostiqué avec soit un fluoroscopique ou CT cystogram&# X00029 ;, il peut parfois être traitée avec succès par Foley pose du cathéter seul. Cependant, le plus souvent la fuite provient de l’uretère distal ou ureteroneocystostomy, et est secondaire à l’ischémie urétéral. Le traitement initial est généralement par le placement de stent nephroureteral.

OBSTRUCTION MALIN

Le drainage percutané est souvent demandée pour obstruction urétérale due à une tumeur maligne. obstruction urinaire Malignant peut être secondaire à une compression extrinsèque de la tumeur, l’invasion tumorale directe, ou un génito intrinsèque &# X00028; GU&# X00029; malignité. Une grande étude a rapporté une obstruction maligne que l’indication de plus de 60&# X00025; de tous nephrostomies. 2 Bien que stenting rétrograde est souvent tenté, il a un taux d’échec élevé. En effet, quand il y a une participation de l’UVJ ou de l’uretère distal, comme on peut généralement se produire dans la prostate, de la vessie ou le cancer du col, cathétérisme rétrograde de l’uretère peut être difficile, voire impossible. En outre, lorsque l’obstruction urétérale est due à une compression externe, les stents urétéraux fonctionnent souvent mal. Une étude a noté une &# X0223c; 50&# X00025; le taux d’échec des stents urétéraux placés à l’obstruction due à une compression externe par rapport à un 0&# X00025; taux d’échec lors de l’obstruction était due à une maladie intrinsèque. le drainage de l’urine chez un patient présentant une obstruction urétérale et un stent urétéral est due au drainage à travers la lumière de l’endoprothèse vasculaire, ainsi que l’effet de mèche de l’urine à travers le stent. Dans un patient individuel, les rôles respectifs des deux mécanismes de drainage peut être très variable. Avec haute qualité obstruction urétérale externe, il n’y a probablement pas d’urine de mèche autour du stent, ce qui conduit au stent dysfonctionnement. 35

Avant d’effectuer le drainage percutané pour le traitement de l’obstruction d’une tumeur maligne, il faut tenir compte à la fois le pronostic à long terme du patient et de l’impact négatif d’une néphrostomie peut avoir sur la qualité de vie. Plusieurs grandes séries rétrospectives ont noté le faible taux de survie des patients subissant un drainage pour obstruction urétérale maligne, allant de 96 jours à 6,8 mois. 36. 37. 38 Chez les patients atteints de tumeurs malignes avancées, un taux de survie de 6 mois de seulement 2&# X00025; a été rapporté. 38 Pour cette raison, plusieurs auteurs recommandent le drainage que chez les patients qui sont symptomatiques ou qui ont des tumeurs stables ou des options thérapeutiques continues &# X00028; en particulier lorsque des médicaments néphrotoxiques tels que le cisplatine sont nécessaires&# X00029 ;. 39 Il convient également de tenir compte de la nécessité d’un drainage bilatéral chez les patients présentant une obstruction maligne bilatérale. Une étude rétrospective chez les patients présentant une obstruction maligne bilatérale a noté une normalisation des taux d’urée sanguine dans 88&# X00025; des patients, indépendamment du fait que le drainage de néphrostomie unilatérale ou bilatérale a été réalisée. 40 Une approche est d’abord drainer le fonctionnement du rein symptomatique ou plus. Le rein controlatéral est drainée seulement quand il est suspecté une infection, ou lorsque la fonction rénale n’améliore pas assez pour administrer la chimiothérapie appropriée. 41

CONTRE-INDICATIONS

Il n’y a pas de contre-indications absolues à néphrostomie percutanée. 1 Un patient avec obstruction rénale et l’électrolyte de la vie en danger grave associé ou d’un trouble métabolique tel que hyperkaliémie avec des changements d’électrocardiogramme importants &# X00028; en particulier si K &# X0003e; 7&# X00029; ou d’acidose métabolique grave doit subir une dialyse émergente avant le placement de néphrostomie que la dialyse est plus rapide et plus fiable à atténuer la menace de la vie que le drainage. Si possible, une coagulopathie sévère devrait être corrigée parce que cela a été associé à un risque accru de complications hémorragiques; cependant, si la coagulopathie est secondaire à urosepsis il peut être réfractaire à la correction sans drainage postlevée. 2

PREPROCEDURAL EVALUATION ET PREPARATION DU PATIENT

workup Preprocedural consiste à confirmer l’indication pour le placement de néphrostomie, l’évaluation du risque de sédation et la procédure, et lorsque cela est possible, en minimisant les facteurs qui contribuent à un risque accru. Toutes les images en coupe transversale disponible devrait être examiné pour évaluer pour tous les facteurs anatomiques &# X00028, décrit ci-dessous&# X00029 ;, qui peut rendre la procédure plus difficile ou risqué.

Évaluation de l’anesthésie

Évaluation des voies respiratoires et le risque de l’anesthésie est d’une importance particulière avant le placement de néphrostomie. Parce que les patients sont placés dans une position couchée, le positionnement et la surveillance des voies respiratoires appropriée pendant la procédure sera difficile. La position couchée, il sera également difficile d’obtenir rapidement le contrôle des voies aériennes en cas d’une urgence respiratoire. Pour cette raison, il devrait y avoir un seuil plus bas pour demander le soutien de l’anesthésie chez les patients qui peuvent être d’un risque modéré à élevé de troubles respiratoires intraprocédurale. Chez les patients à risque élevé de troubles respiratoires en position couchée, une position oblique supination peut être envisagée pour la procédure. l’échange systématique des tubes de néphrostomie peut généralement être réalisée avec un minimum d’inconfort et sans sédation ou seulement une légère sédation.

coagulation Status

La Society of Interventional Radiology &# X00028; SIR&# X00029; des lignes directrices pour la gestion de la coagulation périprocédural catégorise placement nephrostomy comme une procédure avec &# X0201c; risque de saignement important, ce qui est difficile à détecter ou contrôler 42.&# X0201d; Farrell et Hicks ont noté que des complications hémorragiques nécessitant une transfusion a eu lieu dans 2&# X00025; des patients présentant des paramètres de coagulation normaux et 4&# X00025; des patients souffrant d’une coagulopathie. 2 Bien qu’il y ait peu de preuves à l’appui des valeurs spécifiques de seuil, le document de consensus SIR recommande de tester preprocedural routine du rapport international normalisé &# X00028; INR&# X00029; et la numération plaquettaire chez tous les patients et d’un temps de céphaline &# X00028; PTT&# X00029; chez ceux recevant par voie intraveineuse &# X00028; IV&# X00029; héparine non fractionnée. Correction des anomalies de la coagulation est recommandée pour les INR et les valeurs PTT supérieur à 1,5 et numération plaquettaire inférieure à 50.000. héparine non fractionnée, qui a une demi-vie de 60 minutes, il faut arrêter &# X0223c; 2 à 3 heures avant l’intervention. Coumadin doit être arrêté &# X0223c; 5 jours avant la procédure ou corrigée avec de la vitamine K ou le plasma frais congelé &# X00028; AHAT&# X00029; administration. Lorsque cela est possible, par exemple pour des interventions électives, l’héparine fractionnée telle que l’énoxaparine doit être interrompu pendant 24 heures et les agents antiplaquettaires, tels que Plavix et aspirine, devrait être tenu pendant 5 jours avant la procédure.

antibiotiques Preprocedural

Parce que les interventions percutanées du tractus GU sont considérés, au mieux, des procédures de nettoyage contaminés, mais sont le plus souvent contaminés ou procédures sales telles que définies par les Directives SIR sur antibioprophylaxie, la prophylaxie antibiotique de routine est recommandée. 43 Les organismes les plus courants dans le tractus GU sont des bâtonnets Gram-négatives telles que E.Coli. Proteus. Klebsiella. et Enterococcus. En l’absence de résultats de culture spécifiques, tels que ceux d’une culture d’urine positif, dose unique à large spectre couverture antibiotique prophylactique est habituellement administré comme la ceftriaxone seul ou ampicilline avec gentamicine. Avec les patients souffrant d’une allergie à la pénicilline, on peut utiliser la vancomycine seul ou clindamycine plus un aminoglycoside. 28 La prophylaxie antibiotique est le plus efficace lorsqu’il est démarré pendant 1 heure avant la procédure, avec l’incidence des complications infectieuses de plus en plus significative lorsque la prophylaxie est donnée de manière périopératoire ou supérieure à 2 heures avant la procédure. 44 Il existe également un risque accru de complications infectieuses chez les patients avec cathéters, des pierres, anastomose uroenteric, bactériurie, et la manipulation préalable. Chez les patients souffrant d’un de ces facteurs de risque, Cochran et al a montré une réduction du risque de septicémie de 50&# X00025; 9&# X00025; lorsque les antibiotiques prophylactiques ont été donnés. 45 Le plus grand risque de complications infectieuses est observée chez les patients présentant des signes cliniques d’infection. Chez ces patients, l’objectif est le traitement des antibiotiques plutôt que la prophylaxie. Large spectre empirique IV traitement antibiotique doit être démarré avant la procédure et a continué après la procédure, avec des modifications basées sur les résultats de la culture et de la sensibilité des tests d’urine obtenus au cours de la mise en place de néphrostomie.

surveillance périprocédural

électrocardiogramme continu intraprocédurale et la surveillance de l’oxymétrie transcutanée est standard avec l’analgésie fournie par modérée IV sédation consciente combinée avec une anesthésie locale. surveillance postopératoires des signes vitaux est essentielle pour détecter les premiers signes de saignement ou d’une septicémie significative. Bien que le placement de néphrostomie est le plus souvent réalisée comme une procédure en milieu hospitalier, plusieurs rapports, parvenir à des conclusions divergentes, ont décrit le placement externe nephrostomy chez des patients sélectionnés. Cochran et al limité nephrostomies ambulatoires à 55 patients sans signes d’infection, l’hypertension et la coagulopathie; cependant, ils ont finalement besoin d’admettre 25&# X00025; des patients, le plus souvent en raison de signes de septicémie. 45 Gray et al sélectionné un sous-ensemble à faible risque de 48 patients sans hypertension, infection des voies urinaires non traitées &# X00028; UTI&# X00029 ;, coagulopathie et staghorn lithiase, suivis ces patients pour 4 à 6 heures après la procédure, et admis seulement 6&# X00025; en raison de problèmes liés au placement NKPT. 46

TECHNIQUE

Anatomie

Une compréhension de l’anatomie rénale et rétropéritonéale est essentiel à la sécurité mise en place du tube de néphrostomie. Avec le patient en décubitus dorsal, les pôles supérieur et inférieur de chaque rein sont à peu près T12 et L3, respectivement, avec l’hile rénal positionné &# X0223c; 5 cm en dehors de l’apophyse épineuse de T1. Le rein droit est habituellement de 1 à 2 cm inférieur au rein gauche; lorsque le patient est sujet, les deux reins se déplacent légèrement céphalique. Dans les plans frontal et sagittal, l’axe long de chaque rein est inclinée de manière oblique, parallèlement aux psoas avec les pôles latéraux inférieurs et légèrement en avant de pôles supérieurs. 47 néphrostomie placement peut potentiellement nuire à cinq structures environnantes: la plèvre, le diaphragme, du côlon, de la rate et le foie. Dans la pratique, la plèvre et les blessures de la membrane est de loin le plus fréquent, avec des blessures du côlon occasionnellement signalées et de la rate ou des lésions hépatiques rarement signalés.

La plèvre étend à environ la 9e côte à la ligne axillaire moyenne, 10 côtes à la ligne axillaire postérieure, 11 côtes à la ligne de scapulaire, et la marge inférieure de la 12e côte à la ligne paravertébrale. 48 Ainsi, le risque de transgression pleural est réduite lorsque le placement de néphrostomie est inférieure à la 12e côte. L’analyse des images CT des patients en position couchée, Hopper et Yates ont estimé le risque de transgression pleural pour NRP placés dans 11 espace intercostal pour être &X0223c # 29;&# X00025; à droite et 14&# X00025; à gauche. 49 Le diaphragme se pose en arrière de l’apophyse transverse de L1 et les pointes de la 10e postérieure au 12 côtes. Perforations au-dessus du 12e côte généralement passer à travers la membrane.

environ 5&# X00025; des patients sujets auront un côlon retrorenal au niveau des pôles rénaux inférieurs. 50 Ceci est plus fréquent chez les patients minces avec peu de graisse intra-abdominale. Un examen de toute imagerie en coupe transversale disponible avant la procédure peut aider à identifier cette variante. Si l’imagerie en coupe ne sont pas disponibles, le côlon peut généralement être identifié sur fluoroscopie au cours de la procédure telle qu’elle est habituellement distendu avec de l’air lorsque les patients sont sujettes.

Bien que l’anatomie calicielle peut varier considérablement, en général, des calices du système collecteur rénal sont disposées en rangées antérieures et postérieures qui sont orientés approximativement perpendiculaires entre eux. Parce que le rein normal est mis en rotation avec la marge médiane ventrale à la marge latérale plus dorsale, les calices antérieures étendent généralement latéralement dans le plan coronal tandis que les calices postérieures étendent postéro à environ 20 à angle de 30 degrés par rapport au plan sagittal. 51. 52

Dans le pédicule rénal, l’artère rénale principale est située en arrière de la veine rénale principale et antérieure au bassinet du rein. Il bifurque généralement en divisions antérieures et postérieures. En règle générale, la division antérieure a 3 ou 4 segmentaires navires de branche qui fournissent les deux tiers antérieurs du rein; la division postérieure a une branche segmentaire unique fournissant le tiers postérieur. Dans le sinus rénal, ces artères segmentaires se divisent en interlobaires artères qui entrent dans le parenchyme rénal, courir le long de la frontière des pyramides médullaires dans le septum de Bertin, et se divisent dans les artères arquées que l’arc le long de la base des pyramides tout en dégageant interlobulaire artères qui alimentent le cortex rénal. La jonction de la partie antérieure et postérieure territoires vasculaires, situé dans l’aspect postérolatérale du rein, est une zone de avascularity relative, ne contenant que de très petits vaisseaux artériels. 48 Le grand axe du calice postérieur est généralement alignée avec cette zone avasculaire et donc entrée le long de cet axe, suivant un angle de 20 à 30 degrés par rapport au plan sagittal, a le moins de risque de lésion artérielle significative. En pratique cependant, l’identification de ce plan avasculaire est très difficile. placement de cathéter à travers un calice, plutôt que par un infundibulum ou directement dans le bassinet du rein court le moindre risque de lésion vasculaire et les tentatives devraient être faits pour obtenir le placement de cathéter à travers un calice, en particulier si PCNL ou un autre placement de gros calibre cathéter est envisagée .

Technique One-Stick

Dans la technique d’un bâton l’intention est de faire une seule aiguille précise passe dans un milieu postérieur ou calices pôle inférieur sous guidage échographique, et d’utiliser le même accès à aiguille pour les deux pour opacification du système de collecte et de placement du tube de néphrostomie. Avec la disponibilité des ultrasons de haute qualité, il est de loin la technique la plus couramment utilisée. Il est plus adapté pour les reins avec les systèmes de collecte bien dilatées, facilement visualisés à l’échographie. Le patient est prédisposé idéalement, bien que la position oblique latérale peut parfois être nécessaire chez les patients présentant un conduit gastro-résistant.

Le rein est d’abord visualisée par échographie, généralement dans un plan sagittal, de telle sorte que les moyennes et inférieures calices postérieures polaires supérieures peut être visualisé dans le champ de vision. Pour ce faire, l’axe longitudinal de la sonde à ultrasons sera généralement inclinée parallèlement au muscle psoas, aligné avec l’axe du rein. Le calice cible dépend de la destination du tube de néphrostomie. Bien que les calices polaires inférieurs ont le risque le plus faible de complications, calices interpolaires peuvent fournir une plus grande avantage mécanique pour le placement futur d’un stent urétéral. Si le placement de néphrostomie est pour le traitement de la maladie focale petit volume de pierre puis percer du calice contenant pierre est souhaitable. Cependant, dans le cadre plus typique de la maladie de la pierre de grand volume complexe, le placement de néphrostomie dans un pôle calice supérieur ou inférieur peut permettre un accès plus facile au système de collecte entière pendant PCNL.

Ensuite, le point d’entrée de la peau est choisi. Ceci est idéalement en dessous de la 12e côte, afin de minimiser le risque de complications transpleural. Trop médial un point d’entrée conduira à plus de douleur que le tube de néphrostomie passe à travers les muscles spinaux et rendre le tube plus enclins à vrillage lorsque le patient est en décubitus dorsal. Trop latéral un point d’entrée augmente le risque de transgression colique. Blessure à un colon retrorenal peut être minimisée par un bref survol de la zone prévue pour la mise en place du tube de néphrostomie avec fluoroscopie. Le côlon retrorenal est habituellement distendu avec de l’air dans la position couchée.

Si le calice cible est bien visualisé, une aiguille de trocart de calibre 18 ou une aiguille Chiba 21-guage peuvent être utilisés pour faire la ponction, entrer dans la peau à un angle de 20 à 30 degrés par rapport au plan sagittal et idéalement traversant le fornix rénale pour entrer dans un calice. traversal NKPT de infundibulums ou rénale bassin est associée à un risque plus élevé de blessures aux vaisseaux interlobaires et les grandes branches segmentaires de l’artère rénale et de la veine 53 comme mentionné ci-dessus. Les avantages de l’aiguille de calibre 18 sont que des pistes droites et plus facilement à travers les tissus mous et est mieux visualisé par ultrasons. Il permet également de diriger l’insertion d’un fil guide de 0,035 pouce au-dessus de laquelle un tube de néphrostomie peut être placé. Bien que le plus gros calibre pourrait être prévu d’avoir un risque accru de complications hémorragiques importantes, cela n’a pas été confirmée dans un petit essai contrôlé randomisé. 54 Au lieu de cela, l’utilisation d’une aiguille de calibre 18 a été noté d’exiger moins de piqûres de la capsule rénale et un temps de procédure plus courte. Cela est particulièrement vrai pour les PCN pour la maladie de la pierre, où il tend à être une fibrose pericapsular, qui peut dévier une aiguille de calibre plus petit et prévenir le placement précis de l’aiguille dans le calice désiré.

Une fois que l’aiguille est insérée dans le calice, l’urine est aspiré à la fois d’envoyer au laboratoire pour la culture et la sensibilité et pour aider à décompresser le système. Contraste égal au montant de l’aspirée est utilisé pour opacifier le système de collecte. Distension du système de collecte doit être évitée car elle augmente le risque de septicémie en forçant l’urine infectée dans le système veineux. Si l’injection de contraste confirme la ponction d’un calice approprié, un fil de 0,035 pouces raide peut être avancé à travers l’aiguille de calibre 18 et guidé soit dans l’uretère proximal ou un pôle calice supérieur. Si une aiguille de calibre 21 a été utilisée, cela peut être converti en un fil de 0,035 pouce en utilisant l’un de plusieurs systèmes d’accès couramment utilisés comme un Accustick &# X00028; Boston Scientific, Natick, MA&# X00029; ou Neff réglé &# X00028; Cook Medical, Bloomington, IN&# X00029 ;. Une fois le fil 0,035 pouce est positionné de manière appropriée, un nephrostomy cathéter d’auto-retenue 8 ou 10 Fr peut être placé.

Technique Deux-Stick

Dans cette technique, la première aiguille de ponction du système de collecte est utilisé uniquement pour opacifier le système de collecte de contraste pour permettre un définitif &# X0201c; deuxième bâton&# X0201d; l’entrée dans un calice postérieur approprié sous fluoroscopie de l’aiguille. Cette technique est particulièrement utile pour les patients chez qui l’aiguille ou calices individuels ne peuvent pas être clairement visualisés par échographie en raison de patients habitus du corps ou la collecte nondilation du système. Parce que la première 21- ou 22-aiguille de calibre bâton est pas converti en un néphrostomie, le bassinet du rein peuvent être directement ciblés avec un risque minimal de saignement ou de blessures aux organes adjacents. Le chemin le plus simple est généralement perpendiculairement à travers la peau directement sur le bassinet du rein. Le système de collecte est ensuite opacifié avec un contraste. Parce que le contraste dense souvent remplir préférentiellement les calices antérieures, vu tangentiellement dans le anteroposterior &# X00028; AP&# X00029; projection d’une petite quantité d’air ou de dioxyde de carbone peut être ensuite injectée à travers l’aiguille pour opacifier les calices postérieurs. Le gaz porteur monte dans les calices postérieurs, vu en bout dans la projection AP &# X00028; Fig. 3 &# X00029 ;. Une fois un calice cible postérieure est choisie, une pince est utilisée pour marquer le site d’entrée de la peau pour le définitif &# X0201c; deuxième bâton,&# X0201d; idéalement sous la 12e côte le long de la ligne axillaire postérieure. Un fil 0.018- ou 0,035 pouces est avancé dans le système de collecte et d’un tube de néphrostomie est placé comme indiqué dans la méthode simple bâton.

Patient avec obstruction urétérale de jonction a subi néphrostomie percutanée &# X00028; NKPT&# X00029; pour endopyélotomie percutanée prévu. CO2 a été injecté à travers un cathéter urétéral rétrograde &# X00028; non représentée&# X00029 ;. Parce que le patient .

Technique One-Stick Utilisation de fluoroscopie

La technique d’un bâton fluoroscopique est utile lorsque l’accès direct dans un calice contenant pierre est nécessaire pour NKPT, ou si un calcul staghorn opaque peut être utilisé comme une cible fluoroscopique. Avec le patient en décubitus ventral, la fluoroscopie est d’abord utilisé pour confirmer que la pierre est visible. Une aiguille est ensuite utilisée pour percer le calice contenant la pierre comme décrit ci-dessus. Parce que la pierre peut obstruer le fil d’avancement dans le calice, la combinaison d’une aiguille de calibre 18 et un glissement fils travaillent souvent mieux. L’aiguille de calibre 18 peut être utilisé pour creuser et déplacer la pierre calyceal pour permettre le glissement fils de passer entre la pierre et le mur calyceal. Une fois que le glissement-fil a été suffisamment avancé, il peut être échangé pour un fil plus rigide en utilisant un cathéter 4-français pour permettre le placement de néphrostomie.

Systèmes non dilaté

En plus de la technique à deux bâton, deux autres méthodes sont utiles pour le placement de néphrostomie dans les systèmes non dilaté ou mal visualisés. Si le patient présente une fonction rénale normale, de 50 à 100 ml de contraste IV peut être administré pour permettre la visualisation fluoroscopique du système de collecte pendant la phase d’excrétion et définitive calicielle ponction peuvent ensuite être effectuées. Comme le système de collecte est opacifié seulement pour un temps limité et le contraste opacifie les calices antérieures plus dépendantes, certaines injection de contraste suivi IV avec un procédé en deux bâton modifié. Une fois que le système de collecte a été opacifiée par excrétion du IV contraste, une ponction directe est faite dans le bassinet du rein pour permettre une opacification directe ultérieure du système de collecte avec un contraste et CO2 lors de l’exécution de la deuxième manche techniquement plus difficile dans la calices rénale cible. 55 Une autre aide pour la collecte de la visualisation du système est le placement de ureteroscopic d’un cathéter rétrograde avant le placement NKPT. Le cathéter peut alors être utilisé pour opacifier directement le système de collecte de contraste, l’air ou le CO2 &# X00028; Fig. 3 &# X00029 ;. Cela est particulièrement utile lorsque l’accès NKPT élective est demandée pour NKPT chez un patient avec un système de collecte et de pierres non dilaté non opaque.

COMPLICATIONS

La plupart des rapports de série combinées majeures et mineures des taux de placement des NKPT de complications &X0223c # 10;&# X00025; avec un taux de 0,05 à 0,3 mortalité&# X00025 ;. 1. 52 Les complications majeures peuvent être divisés en trois types, des blessures aux structures adjacentes, une hémorragie sévère ou sévère infection / septicémie.

Blessures aux organes voisins, le plus souvent la plèvre ou du côlon, est très rare quand une attention particulière est accordée à l’anatomie du patient et de la planification preprocedural comme décrit précédemment. Trois grandes séries constitué de plus de 1600 patients ont signalé que deux cas de placement de tube de néphrostomie transcolonic et un pneumothorax. 2. 56. 57 L’incidence globale déclarée de perforation colique est inférieure à 0,2&# X00025; des cas. 1 Il est plus fréquent dans le cadre d’un colon retrorenal, qui se produit le plus souvent sur le côté gauche chez les patients avec peu de graisse intra-abdominale. Les quelques séries de cas dans la littérature signaler des signes et des symptômes variables pour alerter un à cette complication; la plupart des patients développent la fièvre et certains présents avec saignement gastro-intestinal ou le drainage des gaz et des matières fécales du NKPT. Si méconnu, traversal NKPT du côlon peut conduire à un abcès ou une fistule nephrocolic colocutaneous et associés &# X00028; Fig. 4 &# X00029 ;. La péritonite est rare que la plupart des blessures sont rétropéritonéale. Le traitement conservateur nonoperative est généralement couronnée de succès. 57. 58. 59 El-Nahas et al ont rapporté sur une stratégie de double J placement de stent pour assurer l’écoulement de l’urine antérograde suivie par le retrait de néphrostomie et le placement d’un drain pericolonic. Les patients ont été placés sur l’intestin reste avec la nutrition parentérale totale &# X00028; TPN&# X00029; pendant 7 jours et une couverture antibiotique pour la flore colique. Treize des 15 patients ont été traités avec succès de cette façon. Les deux échecs sont dus à la fistule entéro persistante nécessitant un traitement chirurgical. 60

fistule Nephrocolic suivante néphrolithotomie percutanée &# X00028; PCNL&# X00029 ;. Nephrostogram à travers un cathéter de néphrostomie après PCNL pour un grand calcul staghorn démontre opacification du côlon ascendant à travers la piste de néphrostomie. .

La fréquence des complications pleurales dans le placement de NKPT est de 0,1 à 0,2&# X00025; et peut être constitué d’un pneumothorax, hémothorax, ou une fistule nephropleural. 1 Comme indiqué précédemment, le risque de complications pleurales augmente de manière significative avec le placement intercostal NKPT que peut parfois être nécessaire pour l’accès supérieur pôles pour PCNL. Pour cette raison, un post-procédure radiographie pulmonaire est recommandée après intervention intercostal. La prise en charge initiale de la transgression pleural est dirigée vers le traitement du pneumothorax résultant ou liquide pleural, si cliniquement significative, habituellement avec le placement poitrine-tube. Les auteurs diffèrent en ce qui concerne la gestion du NKPT transpleural, avec un certain retrait préconisant seulement après le temps a passé pour la formation et d’autres des voies pericatheter retirer le NKPT dès qu’il est plus nécessaire. Il est important cependant que le débit urinaire antérograde a été rétabli avant le retrait du tube pour empêcher la formation d’une fistule nephropleural.

saignement mineur transitoire après le placement du tube de néphrostomie est très fréquent, survenant chez jusqu’à 95&# X00025; des cas. Souvent, cela est dû au petit vaisseau ou un saignement veineux. Sévère hémorragie post-procédure nécessitant une transfusion ou une autre intervention est signalée dans 1 à 4&# X00025; des patients. 1 Cela peut prendre la forme d’une hématurie ou des saignements rétropéritonéale. hématurie macroscopique persistante plus de 3 à 5 jours après le placement NKPT peut indiquer une lésion artérielle grave nécessitant un traitement. S’il y a une baisse significative du taux d’hémoglobine &# X00028; HGB&# X00029; discordant avec le degré d’hématurie, un hématome rétropéritonéal expansion doit être suspectée, en particulier dans le cadre d’une douleur croissante de flanc. Les petits hématomes rétropéritonéaux ne nécessitant pas de traitement ont été rapportées chez jusqu’à 13&# X00025; des patients imagé avec CT après le placement de néphrostomie. 61 Le bilan et le traitement des lésions soupçonnées artérielle se compose d’une angiographie rénale suivie par subselective embolisation des branches vasculaires perturbées. Si l’angiographie rénale initiale ne démontre pas une lésion vasculaire, comme une fistule artério-veineuse, pseudoanévrisme ou transection artérielle, l’angiographie doit être répété après le retrait du tube de néphrostomie sur un fil. S’il n’y a toujours aucun signe de lésion artérielle, et les artères rénales accessoires ont été exclus, le saignement veineux peut être la source. Cela peut parfois être traitée par tamponnement avec un tube de diamètre nephrostomy plus ou cathéter à ballonnet.

faible fièvre transitoire est commun après le placement de NKPT, avec des rapports d’une étude 100&# X00025; incidence chez 160 patients recevant le placement de NKPT d’urgence. 56 Une deuxième étude composé de patients recevant le placement comme un PCN non urgent procédure de consultation externe a noté des fièvres et des frissons sans hypotension se produire dans 21&# X00025; des patients. 45 Que cela représente toujours une réponse microbienne ou est parfois une réponse à des médiateurs inflammatoires libérés par la procédure est débattue. 62 Progression de choc septique, avec fièvre, frissons et hypotension, est moins fréquente et signalée dans 1 à 3&# X00025; de tous les patients et 7 à 9&# X00025; des patients atteints pyonéphrose. 63 Parce que urosepsis a un risque élevé de mortalité, la prévention est la clé. Si l’urine purulente-apparaissant est inopinément découvert pendant le placement NKPT, l’urine doit être envoyée pour la culture et la sensibilité et de nouvelles manipulations réduites jusqu’à plusieurs jours de drainage a eu lieu. Tous les patients avec pyonéphrose connus devraient être traités initialement avec pré et postopératoires à large spectre couverture antibiotique empirique suivie par une couverture spécifique basée sur la culture et la sensibilité des résultats d’urine obtenu lors de la pose de néphrostomie. Malgré ces précautions, urosepsis peut encore se produire dans la période de post-procédure immédiate. Le traitement initial consiste en un traitement de soutien à la stabilisation et le maintien de la pression artérielle avec des substances liquides et vasoactifs par voie intraveineuse pour maintenir une pression artérielle moyenne est supérieure à 65 mm Hg et inférieure à 90 mm de Hg, l’oxygénation et l’initiation précoce de large spectre thérapeutique microbienne empirique &# X00028; e.g. antipseudomonale céphalosporine de troisième génération&# X02009;&# X0002b;&# X02009; aminoglycoside &# X00028; AG&# X00029; ou d’un carbapénème&# X00029 ;. 64. 65 Transfert à une unité de soins intensifs pour une meilleure surveillance et la gestion de niveau devrait être faite le plus tôt possible.

RÉSULTATS

Dans le cadre de dilatée, obstrué les systèmes de collecte, le placement NKPT réussie: 98 à 99&# X00025; des patients. Comme on pouvait s’y attendre, un taux de réussite inférieur de 85 à 90&# X00025; a été signalé pour le placement NKPT dans les systèmes non dilaté ou maladie de la pierre complexe. 63 Après le placement NKPT chez les patients présentant une azotémie secondaire à une obstruction, la fonction rénale a été noté pour normaliser dans les deux tiers des patients dans les 15 jours, avec une moyenne de 7,7 jours. 51 Après le placement NKPT chez les patients avec pyonéphrose, la fièvre et la douleur de flanc améliorent habituellement dans les 24 à 48 heures. 66

Néphrostomie postopératoires GESTION DE TUBE

Au fil du temps, dépôt de cristaux d’urine peut conduire à des concrétions et l’obstruction du tube. Cela se produit à un degré variable de chaque patient et ne soit pas sensiblement affectée par la fréquence du rinçage du cathéter entre centraux tubulaires. Seule une meilleure hydratation a été montré pour réduire le taux d’encroûtement. Pour éviter l’obstruction du tube silencieux, échange NKPT routine tous les 3 mois est recommandé.

De temps en temps, les cathéters peuvent être délogées. Les plages d’incidence de moins de 1&# X00025; dans la période postplacement tôt pour 11-30&# X00025; dans les mois suivants. 2. 56 Si des tubes de néphrostomie sont délogées ou obstruées, les patients sont prévus pour le remplacement pendant la journée de travail heures normales, à moins qu’ils développent la fièvre récurrente et de la douleur de flanc, auquel cas ils sont chargés de faire rapport à l’ER. Emergent remplacement du tube de néphrostomie peut être nécessaire lorsque la situation clinique suggère un système infecté, obstrué.

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