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Enrouement chez les adultes

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De nombreuses conditions peuvent causer un enrouement, allant des procédés simples inflammatoires à plus grave systémique, neurologique ou états cancéreux impliquant le larynx. L’évaluation d’un patient avec enrouement comprend une anamnèse, un examen physique, et dans de nombreux cas, laryngoscopie. Tout patient avec enrouement qui dure plus de deux semaines en l’absence d’une cause bénigne apparente exige une évaluation approfondie du larynx par laryngoscopie directe ou indirecte. La gestion de l’enrouement comprend l’identification et le traitement de toutes les conditions sous-jacentes, hygiène vocale, la thérapie de la voix, et le traitement spécifique des lésions des cordes vocales. éducation à l’hygiène vocale fait partie intégrante du traitement de l’enrouement dans la plupart des cas. Renvoi à un pathologiste de langue de la parole pour la thérapie de la voix peut être particulièrement utile pour les patients dont l’occupation dépend de chanter ou de parler fort ou pendant des périodes prolongées. la thérapie vocale est une méthode efficace pour améliorer la qualité de la voix et de la performance vocale chez les patients atteints de dysphonie nonorganic et pour le traitement de nombreuses lésions bénignes des cordes vocales pathologiques. Renvoi pour des interventions chirurgicales ou d’autres ciblée est indiquée lorsque la gestion prudente de la pathologie vocale cordon échoue, lorsque la dysplasie ou un carcinome est suspecté, ou quand une obstruction importante des voies respiratoires est présent.

Enrouement se réfère généralement à une qualité vocale anormale qui peut se manifester comme une voix qui sonne breathy, tendu, rugueux, râpeux, tremorous, étranglé, ou faible, ou une voix qui a un pas supérieur ou inférieur. Bien que l’enrouement est un symptôme fréquent chez les patients vus par les médecins de famille, les données d’incidence sont largement indisponibles. Il peut être le symptôme de présentation, mais le plus souvent il est l’un des nombreux autres symptômes, comme la toux, difficulté à respirer ou à avaler, des maux de gorge ou de la fièvre.

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

Tout patient avec enrouement qui dure plus de deux semaines en l’absence d’une cause bénigne apparente doit avoir un examen approfondi du larynx par laryngoscopie directe ou indirecte.

Si laryngopharyngée reflux est suspectée, envisager un essai d’un inhibiteur de la pompe à protons à haute dose pendant trois ou quatre mois.

éducation à l’hygiène vocale est efficace pour traiter les patients avec enrouement.

la thérapie vocale est efficace pour améliorer la qualité de la voix et de la performance vocale chez les patients atteints de dysphonie nonorganic.

la thérapie vocale est efficace pour le traitement des nodules vocaux de la moelle, des polypes, des kystes et des granulomes.

A = constante, bonne qualité des données probantes axée sur le patient; B = incohérente ou limitée qualité des données probantes axée sur le patient; C = consensus, la preuve axée sur la maladie, la pratique habituelle, l’opinion d’experts, ou d’une série de cas. Pour plus d’informations sur le système de notation des preuves SORT, aller à http://www.aafp.org/afpsort.xml.

SORT: PRINCIPALES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE

Anatomie et fonction du larynx

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Le larynx est une structure complexe qui sert des fonctions de protection, des voies respiratoires, la déglutition, et vocalisation. L’extension de la base de la languette vers la trachée, il est constitué d’un sous-jacent, cartilagineux, osseux et le cadre membraneux d’un revêtement sus-jacent de la muqueuse (figure 1). Le cadre du larynx est formé par les cricoïde, thyroïde, arytenoid, épiglotte, corniculate et cartilages cunéiformes, reliés entre eux par des ligaments et des membranes, et déplacé par extrinsèque et muscles intrinsèques. Les cordes vocales (ou des cordes vocales) sont principalement responsables de la production du son. Ce sont des structures membranaires attachés aux aryténoïdes et de la thyroïde cartilages, et étirés à travers le larynx. Le larynx est innervée par les nerfs laryngés supérieurs et récurrents, qui sont des branches du nerf vague.

anatomie laryngée. vue (gauche) Postérieur du larynx, et (à droite) en coupe du larynx d’en haut.

anatomie laryngée. vue (gauche) Postérieur du larynx, et (à droite) en coupe du larynx d’en haut.

Les sons sont produits par l’écoulement d’air dans les poumons provoquant l’épithélium des cordes vocales à vibrer; les variations résultantes de la pression atmosphérique produisent des ondes sonores. Pour générer des sons, les bords des cordes vocales doivent être traduits suffisamment rapprochés pour vibrer à partir du flux d’air dans le larynx. Les cartilages aryténoïdes et les muscles attachés sont responsables pour le mouvement et la tension des cordes vocales. Résonance des ondes sonores est modifiée par la position et la forme des lèvres, de la mâchoire, de la langue, le palais mou, et d’autres organes de la parole.

Causes de Enrouement

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Les causes de l’enrouement comprennent des changements pathologiques des irritants et des processus inflammatoires, neuromusculaire et troubles psychiatriques, des troubles systémiques, et les néoplasmes. La plus fréquente et importante de ces conditions sont énumérées dans le tableau 1. Un grand nombre de ces processus entraînent des changements laryngoscopiques qui peuvent aider à établir un diagnostic définitif. Cependant, la plupart des changements pathologiques sont associés à plus d’une de ces causes sous-jacentes (tableau 2).

INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES

La laryngite aiguë est une affection fréquente, auto-limitée qui présente généralement avec enrouement. abus vocal à court terme et l’infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) sont les causes les plus courantes de laryngite aiguë. causes infectieuses moins courantes de l’enrouement comprennent infections.1 fongique et bactérienne Dans la plupart des cas, sauf dans la laryngite aiguë, l’enrouement est seulement un des nombreux symptômes et n’est pas le symptôme de présentation. allergies respiratoires supérieures impliquent souvent le larynx, ce qui entraîne un enrouement, ainsi que les symptômes de la rhinite et la sinusite. La laryngite est également associée à un reflux laryngo; Cependant, les critères de diagnostic et de prise en charge médicale appropriée pour cette entité sont controversial.2 &# X2013; 4

laryngite chronique, qui est souvent associée à une variété de lésions des cordes vocales, peut rarement être irréversible. Le tabagisme et l’abus de voix chroniques sont les causes les plus courantes de la laryngite chronique. D’autres irritants, tels que laryngopharyngée reflux, les allergies et l’utilisation de corticoïdes inhalés (surtout fluticasone [Flovent]), 5 &# X2013; 7 peuvent également causer une laryngite chronique.

NEUROMUSCULAR ET psychogène

Paralysie des cordes vocales peut être unilatérale ou bilatérale. La plupart des cas de paralysie unilatérale des cordes vocales sont causées par une lésion du nerf laryngé récurrent, qui peut se produire à la suite de la thyroïde, du cou, ou la chirurgie cardiothoracique, 8 &# X2013; 10 et avec la participation médiastinale ou apicale d’un cancer du poumon. Bilatérale paralysie des cordes vocales est le plus souvent causée par la chirurgie de la thyroïde bilatérale. En plus de causer l’enrouement à la suite d’un traumatisme direct et de l’inflammation des cordes vocales, intubation endotrachéale peut aussi causer vocale paralysis.11 de cordon

dystonie La tension musculaire causée par laryngé excessive ou tension extralaryngeal est associée à une variété de facteurs, y compris le contrôle de mauvaise haleine, la fermeture de la glotte durs, le reflux laryngo et stress.12 dysphonie spasmodique, aussi connu comme la dystonie laryngée, est une maladie neuromusculaire distincte inconnue étiologie qui se traduit par une contraction incontrôlée des muscles du larynx et provoque laryngés spasm.13 troubles de la voix psychogènes focales se produisent généralement comme une réaction au stress ou comme une manifestation d’autres troubles psychiatriques, y compris la simulation. Dans la conversion aphonie, la voix chuchotée reste typiquement, mais la voix parlée est perdu, souvent à la suite d’un traumatisme event.14

Enrouement peut aussi être une manifestation de plusieurs conditions neurologiques dégénératives, y compris la maladie de Parkinson, la myasthénie gravis, et la sclérose en plaques, mais il est rarement la seule présentant des symptômes.

SYSTÉMIQUE ASSOCIÉS ET MALADIES NÉOPLASIQUES

Enrouement peut se produire avec plusieurs troubles endocriniens, notamment hypothyroïdie et l’acromégalie. l’arthrite inflammatoire, comme la maladie rhumatoïde, peuvent affecter le larynx et provoquer enrouement. Sarcoïdose et amylose sont également des causes rares de l’enrouement. Laryngé amyloïdose peut être localisé, ou peut être une manifestation systémique disease.15

Laryngé papillomatose peut se produire chez les adultes, ainsi que chez les nourrissons et les enfants, à cause du virus du papillome humain infection.16 leucoplasie laryngé peut être bénigne, précancéreuse, ou franchement maligne. Dysplasie (qui peut être associée à la leucoplasie) et le carcinome épidermoïde sont étroitement associés avec le tabagisme, la consommation d’alcool, et reflux.17 gastroesophageal. 18 Enrouement est souvent la première manifestation d’un carcinome à cellules squameuses du larynx, mais la toux associée, hémoptysie, douleur laryngée ou dysphagie peut également être présent.

Une approche du patient avec enrouement

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HISTOIRE

L’évaluation d’un patient avec enrouement commence par une histoire minutieuse. La perception de l’enrouement comme un changement dans la qualité de la voix du patient peut être tout à fait différente de la compréhension du médecin du symptôme. Demandez au patient de décrire l’évolution de la qualité de la voix aussi précisément que possible, parce que la qualité vocale peut suggérer étiologies spécifiques (tableau 3). Constater le début, la durée et le moment des changements de voix, ainsi que si la fluctuation vocale et la fatigue de la voix sont présents. problèmes aigus sont plus susceptibles d’être liés à l’abus vocal, les causes infectieuses ou inflammatoires, ou une blessure grave.

Les indices cliniques évocateurs Causes spécifiques de Enrouement&# X2014; Qualité Vocal

Demandez aux patients au sujet de leur mode d’utilisation de la voix et de la demande vocale dans leurs milieux professionnels et environnementaux, les facteurs déclenchants potentiels (par exemple, l’abus vocal, URI, exposition à des allergènes ou des toxines), la consommation d’alcool et de tabac (y compris l’exposition à la fumée secondaire), et associé symptômes (tableau 4).

EXAMEN PHYSIQUE

L’examen devrait commencer par une évaluation de la qualité vocale du patient, qui, comme indiqué précédemment, peut suggérer des causes spécifiques. Cela devrait être suivi par un examen physique général prudent avec une attention particulière à la tête et du cou. Les résultats qui pointent à des causes spécifiques de l’enrouement sont indiqués dans le tableau 4.

Les indices cliniques évocateurs Causes spécifiques de Enrouement&# X2014; Histoire et examen physique

Laryngoscopie ET AUTRES ETUDES

Lorsque l’apparition de l’enrouement est aiguë, d’une durée de moins de deux semaines, avec une cause bénigne apparente (par exemple l’abus vocal, URI, allergie, les symptômes récents de reflux gastro-oesophagien), et il n’y a rien à suggérer une étiologie plus grave, le traitement empirique peut être engagée sans autre évaluation. Chez les patients présentant des symptômes récents de reflux gastro-oesophagien, il est une option pour traiter avec des formations courtes d’inhibiteurs de la pompe à protons à haute dose pour voir si enrouement améliore.

Lorsque l’enrouement dure plus de deux semaines et n’a pas une cause bénigne apparente, l’évaluation directe du larynx par laryngoscopie directe ou indirecte est indiqué dans la plupart des cases.19. 20 Chez les patients qui prennent des corticostéroïdes inhalés, il est une option pour modifier le régime de leurs médicaments par inhalation pour voir si l’enrouement améliore. En outre, chez les patients présentant des conditions mal contrôlées qui sont connues pour provoquer enrouement (par exemple, l’hypothyroïdisme), il existe une option pour optimiser le traitement de l’affection associée avant de procéder à la laryngoscopie. Dans les deux cas, suivi fiable des patients doit être assurée.

Quelle que soit la durée de l’enrouement, si elle ne résout pas rapidement avec une intervention appropriée, l’évaluation complète avec laryngoscopie est indiqué. Chez les patients présentant des facteurs de risque ou d’autres symptômes ou des signes de cancer du larynx, de l’évaluation rapide avec laryngoscopie devrait être entrepris. La figure 2 fournit une approche empirique pour le patient avec enrouement.

Évaluation et gestion des Enrouement initiale

Algorithme pour l’évaluation et la gestion de l’enrouement initiale.

Évaluation et gestion des Enrouement initiale

Algorithme pour l’évaluation et la gestion de l’enrouement initiale.

Les médecins de famille formés à laryngoscopie directe ou indirecte peut effectuer ces procédures dans l’environnement de bureau; sinon, l’orientation est essentielle. Lorsque simple, la pathologie des cordes vocales se trouve, un traitement approprié peut généralement être institué. Si l’étiologie de l’enrouement ne peut pas être établie à partir de l’examen laryngoscopique, ou d’une biopsie d’une lésion suspecte est indiquée, l’aiguillage vers un ORL doit être faite. Dans certains cas, des études radiographiques, vidéostroboscopie, ou l’évaluation par un pathologiste de langue de la parole peut être utile pour établir un diagnostic.

Traitement des Enrouement

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Le traitement de l’enrouement comprend l’identification et le traitement de toutes les conditions sous-jacentes, hygiène vocale, la thérapie de la voix, et le traitement spécifique des lésions des cordes vocales.

Quand une cause sous-jacente peut être traitée, comme les allergies ou l’hypothyroïdie, est identifié, le traitement de cette condition peut soulager l’enrouement. Les patients nécessitant des corticostéroïdes inhalés doivent utiliser la dose la plus faible et d’éviter fluticasone lorsque possible.5 Bien que l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons a été largement promu pour le traitement des symptômes laryngés présumés être causés par le reflux laryngo, une revue Cochrane a conclu que la preuve de leur efficacité est lacking.21 Commentaires récents sur ce sujet indiquent que, lorsqu’ils sont utilisés à cet effet, des inhibiteurs de la pompe à protons doit être prescrit à des doses relativement élevées; si l’enrouement ou d’autres symptômes laryngés ont pas résolu après trois ou quatre mois, le médecin devrait remettre en question le diagnostic et rechercher d’autres etiologies.2 &# X2013; 4 Cela suppose également que les patients ont déjà subi une laryngoscopie lors de l’évaluation.

VOCAL HYGIENE

Il existe certaines preuves que l’éducation en matière d’hygiène vocale peut être efficace dans la gestion des hoarseness.22. 23 Les programmes d’hygiène vocale évalués comprenaient l’éducation dans les changements environnementaux (par exemple humidification de l’air, éviter la fumée, la poussière et d’autres irritants inhalés); changements de comportement (par exemple d’éviter la toux fréquente ou la gorge de compensation); habitude vocale change (par exemple éviter de crier ou de parler fort pendant des périodes prolongées); et des changements alimentaires (par exemple augmentation de la consommation de fluide; éviter les gros repas, la caféine excessive et la consommation d’alcool et les aliments épicés). Bien que l’ensemble des programmes d’éducation se sont révélés être bénéfique, la valeur de l’un des composants spécifiques (par exemple des recommandations diététiques individuels ou des changements de comportement) n’a pas été démontrée.

VOICE THÉRAPIE

thérapie vocale, ou de formation vocale, se réfère à une variété de techniques non chirurgicales utilisées pour améliorer ou modifier la qualité de la voix. L’objectif du traitement de la voix est de modifier les comportements vocaux pour réduire laryngé traumatisme. En général, il implique des exercices vocaux et physiques associés à des changements de comportement, y compris l’hygiène vocale, le repos vocal, la relaxation musculaire, et une assistance respiratoire. des séances de thérapie vocale durent habituellement 30 à 60 minutes par semaine, pour un total de huit à 10 semaines. Le succès de la thérapie de la voix dépend en grande partie sur la participation active du patient dans des séances de thérapie, l’adhésion à l’hygiène vocale, et la pratique des exercices d’entraînement.

la thérapie vocale est une méthode efficace pour améliorer la qualité de la voix et de la performance vocale chez les patients avec dysphonia24 nonorganic et pour le traitement de nombreuses conclusions de la moelle bénignes anatomopathologiques vocales, telles que des nodules, des polypes, kystes, et granulomas.25 &# X2013; 27 Renvoi à un pathologiste de langue de la parole pour la thérapie de la voix peut être particulièrement utile pour les patients dont l’occupation dépend de chanter ou de parler fort ou pendant des périodes prolongées.

Renvoi pour des interventions chirurgicales ou d’autres ciblés est indiqué chaque fois que la gestion prudente de la pathologie vocale cordon échoue, lorsque la dysplasie ou un carcinome est suspecté, ou quand une obstruction importante des voies respiratoires est présent.

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