Grand thrombus mobile non athéroscléreuse …

Grand thrombus mobile non athéroscléreuse ...

Gros thrombus mobile aorte thoracique non athérosclérotique comme source d’embolie artérielle périphérique

Accepté: 29 Novembre 2005

Publié: 29 Novembre 2005

Abstrait

La présence de thrombus dans l’athérome et / ou l’aorte aneurysmatic une embolie artérielle périphérique est un scénario commun. La formation de thrombus dans une aorte morphologiquement normale, cependant, est un événement rare. A 50 ans femme a été admise au service de mergency pour la douleur, la froideur et l’anesthésie dans le pied gauche. Elle avait une histoire de 25 ans de tabagisme, une histoire de la thérapie de substitution hormonale post-ménopausique (HRT), l’hypercholestérolémie et hyperfibrinogenemia. Une vaste enquête sérologique pour hypercoagulabilité, y compris des anticorps antiphospholipides, et les troubles de vascularite était négative. échocardiographie transoesophagienne a révélé un grand, pédonculés et hypermobiles thrombus attaché à la paroi aortique 5 cm distale de l’artère sous-clavière gauche. Le patient a été admis au service de chirurgie, où un 15 cm de long frais, thrombus pariétal pourraient être retirés de l’aorte ne présentant pas de lésions de la paroi macroscopiques ou toute autre anomalie morphologique.

Ce rapport de cas démontre la possibilité d’évoluer un grand thrombus pédonculés dans une aorte morphologiquement intacte chez une femme ménopausée avec des conditions thrombogènes tels que hyperfibrinogenemia, l’hypercholestérolémie, le tabagisme et HRT. Pour ces patients, le profilage du risque individuel et peser les avantages et les risques potentiels est justifiée avant de prescrire le THS.

Contexte

Les cavités cardiaques sont en gt; 85% des cas, la principale source d’embolie artérielle périphérique (PAE). En raison de nouvelles et sophistiquées techniques d’imagerie au cours des dernières années, comme spirale tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et transoesophagienne échographique (TEE), les sources de non cardiaques PAE a été détecté avec une fréquence croissante. Parmi ces sources non cardiaques, l’aorte a été rapporté dans un maximum de 5% des cas à l’origine de PAE [1]. Cependant, alors que thrombus murale dans l’aorte aneurysmatic ou athéroscléreuse avec athéromes en saillie peut être la source de grande embolie artérielle [2], embolies provenant d’une aorte non-athéromateuse et non aneurysmatic est un événement rare [3]. Nous rapportons un cas de thrombus pédonculé, grand et très mobile, formé dans une aorte thoracique descendante morphologiquement normale, entraînant une embolie périphérique récurrente qui a provoqué une ischémie aiguë des membres inférieurs.

Rapport de cas, le bilan diagnostique et intervention thérapeutique

A 50 ans vieille femme a été admis au service d’urgence en raison de la douleur aiguë, la froideur et l’anesthésie dans le pied gauche. Impulsions à la poplitée gauche, jambier postérieur et à l’artère pédieuse ne sont pas palpable. Pour les facteurs de risque cardiovasculaires et thrombotiques, elle avait une histoire de 25 ans de la cigarette (30-35 cigarettes / jour), une histoire de 16 mois de post-ménopausique traitement hormonal substitutif (THS) par la prise orale d’une combinaison oestrogène-progestatif (Presomen, 0,6 mg / j pendant 16 mois) et l’hypercholestérolémie non traitée (5,90 mmol / L, référence: lt; 5,2 mmol / L). Elle n’a eu aucun antécédent médical d’arythmie, maladie cardiaque ischémique, le diabète sucré, ou un AVC. Examen échographique Duplex du système artériel des membres a révélé l’occlusion thromboembolique aiguë de l’artère poplitée gauche. au diagnostic a été lancé pour déterminer la source de l’embolie. L’ECG de repos et une surveillance Holter pendant 24 h divulgués rythme sinusal normal sans résultats pathologiques. L’examen échocardiographique transthoracique (TTE) n’a pas montré d’anomalies cardiaques structurelles ou fonctionnelles. Par la suite, un T a été réalisée pour évaluer des cavités cardiaques et de l’aorte thoracique, révélant une grande pédiculée et hypermobiles thrombus (Figure 1 Panl A et B) fixé à un non-athéroscléreuse aortique caudale de paroi de l’artère sous-clavière gauche. tomodensitogrammes de l’aorte thoraco-abdominale (figure 2) ont confirmé la présence du thrombus vu dans la DET. L’ensemble de l’aorte thoracique avait des dimensions normales avec aucun signe visible de l’athérosclérose. Pour les paramètres de laboratoire biochimiques, thrombocytes (530 * 10 9 / L, référence: lt; 410 * 10 9 / L), du fibrinogène (5,5 g / L, normal: lt; 3,50 g / L) et le cholestérol total (5,90 mmol / L, référence: lt; 5,2 mmol / L) était élevée. Tous les autres paramètres, y compris le glucose (5,8 mmol / L) et de l’homocystéine (8,6 pmol / L), les niveaux se situaient dans la limite de référence. Une vaste enquête sérologique pour hypercoagulabilité, y compris des anticorps antiphospholipides, et les troubles de vascularite était négative.

Transesophageal échocardiographique transversale (Panl A) et longitudinales (Panel B) images de l’aorte thoracique descendante montrant le, thrombus très mobile flottant. La lumière d’origine de l’aorte (21 mm) est réduite par le thrombus à une lumière circonférentielle de brevet de 4-6 mm.

Thoraco-abdominale d’image CT-scan montrant le thrombus dans l’aorte thoracique (flèche).

En raison du risque élevé pour embolisation périphérique récurrente en raison de la taille et de l’hypermobilité du thrombus, le patient a été admis à l’unité de chirurgie vasculaire, où un 15 cm de long thrombus dans l’aorte thoracique avec son origine 5 cm distale de la sous-clavière gauche artère peut être enlevée. Au cours de la chirurgie sans signes macroscopiques de lésions de l’intima de l’aorte ont pu être détectées. L’évaluation histologique du thrombus a révélé un rouge, thrombus pariétal sans aucun signe de malignité. Les suites opératoires était uneventfull et le patient a été libéré 10 jours après l’intervention chirurgicale. Le patient a été traité avec de la vitamine-k-antagoniste phenprocoumone (INR: 2,5-3,5) pour la prévention secondaire de la thromboembolie et 10 mg / j d’atorvastatine pour hypercholesterolemia supplémentaire à la cessation du tabagisme et la prise orale de HRT. Sur ce schéma thérapeutique, le patient est asymptomatique, sans anomalies pathologiques dans le bilan d’imagerie à six mois de suivi.

Discussion

Dans ce rapport de cas, nous démontrons la présence d’un grand thrombus mobile dans un aorte morphologiquement normaux comme la source de PAE. Alors que les thrombus dans aneurysmatic ou l’aorte athérosclérotique, en particulier en combinaison avec des facteurs de risque pro-thrombotiques tels que l’hypercoagulabilité, le syndrome des antiphospholipides, des troubles de la protéine C et S et vasculite, ont déjà été décrites, la présence d’un thrombus dans une aorte non athérosclérotique est une événement rare. Comme l’aorte du patient décrit dans le présent rapport de cas avait des dimensions normales et était libre de lésions intima athérosclérotiques visibles, les effets prothrombotiques additifs de hypercoagulabilité, en raison de l’augmentation du niveau de fibrinogène, thrombocytes et de cholestérol, et du THS par voie orale et le tabagisme excessif semble les plus susceptibles d’être la cause de la formation de thrombus.

fibrinogène plasmatique est un élément important de la cascade de coagulation, ainsi qu’un déterminant majeur de la viscosité du sang et du débit sanguin. L’augmentation de données provenant d’études épidémiologiques suggèrent que les taux de fibrinogène plasmatique élevées sont associées à un risque accru de troubles cardiovasculaires, y compris la maladie cardiaque ischémique, accident vasculaire cérébral et de thromboembolie [4]. L’augmentation des taux de fibrinogène de plasma peut favoriser un état prothrombotique ou hypercoagulabilité, et peut expliquer en partie le risque d’accident vasculaire cérébral et de thromboembolie. La relation indépendante et étroite entre le fibrinogène et le risque cardiovasculaire, y compris les complications thromboemboliques dans le système artériel périphérique a été documentée dans un grand nombre d’études. Fibrinogène affecte fortement la coagulation sanguine, la rhéologie du sang et l’agrégation plaquettaire. En outre, il a des effets directs sur la paroi vasculaire et est une phase aiguë réactif de premier plan [5. 6].

Les effets indésirables cardiovasculaires du THS ont été bien documentés dans Health Initiative (WHI) le procès de la femme [7-11]. Les œstrogènes-progestatifs combinés bras de l’essai WHI [8] ont démontré que certains risques, tels que de thromboembolie, maladie coronarienne et accident vasculaire cérébral, surviennent dans les 1 à 2 premières années de traitement, tandis que d’autres risques tels que le risque du cancer du sein le cancer semble augmenter avec l’hormonothérapie à long terme. Chez notre patient, l’événement thromboembolique a eu lieu 16 mois après le début de la HRT, ce qui est cohérent avec l’observation dans l’étude WHI. Les recommandations publiées récemment cliniques et lignes directrices [12] par le Preventive Services Task Force des États-Unis (USPSTF) sur la thérapie hormonale pour la prévention des maladies chroniques chez les femmes ménopausées considèrent les effets nocifs des œstrogènes combinés et progestatifs susceptibles de dépasser les avantages de la prévention des maladies chroniques . Par conséquent, il est recommandé que la décision de HRT pour les plaintes ménopausées devrait être basée sur la pesée du préjudice possible découlant des facteurs de risque individuels et la prestation.

La combinaison du tabagisme et HRT est un facteur de risque important de complications cardiovasculaires et un fardeau pour les soins de santé publique, le reclassement du fait que les produits de HRT dans la postménopause sont les deuxièmes médicaments les plus fréquemment prescrits aux États-Unis [13. 14] et 50 % des femmes sur HRT sont des fumeurs [8]. Fumer en soi non seulement increaes l’incidence des événements thrombotiques, il a également été montré pour diminuer le niveau d’oestrogènes sériques de 50% [15], ce qui réduit, voire complètement abolir, les effets bénéfiques bien établis de l’œstrogène tels que la réduction les bouffées de chaleur, la prévention de l’ostéoporose et de l’effet positif sur le métabolisme des lipides [13 14]. Le tabagisme induit des changements globaux dans les deux la fonction vasculaire périphérique et central [16]. Certains auteurs postulent que les effets les plus importants de la cigarette dans la promotion de l’athérosclérose et des complications thromboemboliques peuvent être des perturbations endothéliales et la formation de fibrine [17]. Par conséquent, l’arrêt du tabac est une mesure préventive cruciale pour minimiser les risques thromboemboliques.

En général, les événements thromboemboliques sont associés à l’âge avancé, complexes et ulcérées plaques athéroscléreuses à laquelle le thrombus est attaché. Fait intéressant, la région autour de l’artère sous-clavière gauche semble être une de la localisation prédisposé pour la formation d’un thrombus [18]. Cependant, comme ce rapport de cas en conformité avec peu d’études publiées antérieurement démontrent, elle peut aussi affecter les patients plus jeunes. Dans l’étude de Laperche et al. [18] l’âge moyen des 23 patients atteints de thrombus aortique était de 45 ± 8,4 ans, le plus jeune patient âgé de 34 ans. Dans leur étude, le tabagisme est le principal facteur de risque (n = 16), suivie par l’hypercholestérolémie (n = 11) et des taux de fibrinogène élevés (n = 10). Chez notre patient tous les 3 facteurs de risque étaient présents. Dans l’étude de Laperche et al. [18] l’examen histopathologique a révélé des caractéristiques microscopiques de l’athérosclérose limitées au site d’insertion dans tous les patients subissant une intervention chirurgicale pour thrombectomie. Compte tenu du potentiel thrombogène élevé de plaques d’athérosclérose [19], il est probable que le thrombus chez notre patient a été attaché à une plaque d’athérome, même quand il n’a pas été visible sur TEE. Perler et al. [20] ont rapporté précédemment au sujet des événements thromboemboliques provenant d’une aorte morphologiquement normale dans deux jeunes femmes. Les deux patients prenaient des médicaments stéroïdiens oraux, et les deux patients étaient des fumeurs de cigarettes lourds. Ces cas et une revue de la littérature précédente suggèrent que le développement de l’aorte thrombus mural, au moins chez certains patients, ne peut pas toujours résulter d’athéromes diffuses et avancées, mais peut constituer une entité clinique distincte d’une athérosclérose précoce.

La détection de thrombus mobiles de l’aorte thoracique est devenue de plus en plus grâce à l’exploration communes de routine en utilisant TEE après tous les événements emboliques. T a été montré pour détecter de manière fiable thrombus aortique [21]. Utilisation à haute fréquence, sondes multiplans, TEE permet suffisamment non seulement la détection, il fournit également des informations aussi importantes que la taille, l’emplacement et la base de l’implantation du thrombus. Il a déjà été démontré que ces informations obtenues de TEE corrélation avec les informations obtenues à partir de l’examen macroscopique [18]. La haute résolution spatiale permet un examen détaillé de l’ensemble de l’aorte thoracique, ainsi que les surfaces de l’intima. En outre, l’imagerie en temps réel fournit des informations telles que la mobilité du thrombus, ce qui est impossible avec la CT. Ces informations supplémentaires, cependant, est utile immédiatement et à long terme la décision thérapeutique prise. Cependant, il faut souligner que la capacité de résolution des TEE ne suffit pas pour détecter les changements avec précision athérosclérotiques dans la paroi aortique au niveau microscopique, comme cela est possible avec l’échographie intravasculaire.

L’aorte abdominale constitue également une origine fréquente de thromboembolie [1. 22]. Cette région, cependant, ne sont pas accessibles à TEE. Par conséquent, l’approche optimale pour un bilan diagnostique complet pour la recherche des sources thromboemboliques nécessite l’utilisation synergique d’au moins deux modalités, à savoir TEE (pour l’exploration des origines cardiaques et l’aorte thoracique) et CT ou IRM (pour l’exploration des origines abdominales) . La disponibilité de ubiquitaer, l’excellente sensibilité et la spécificité et des résultats immédiats font TEE comme modalité d’imagerie préférée et principalement utilisés pour l’évaluation diagnostique dans de tels cas.

Plusieurs traitements ont été utilisés sous différentes formes, avec un succès variable pour la gestion d’un thrombus aortique, y compris un traitement anticoagulant seul [18 23], la thrombolyse [24], et la chirurgie thromboaspiration [25]. Dans notre institution, nous initions un traitement anticoagulant immédiat avec l’héparine pendant 2 semaines après le thrombus est spécifié. Au bout de 2 semaines T (en variante IRM) est effectuée. Si le thrombus montre une réduction de taille, le traitement par l’héparine se poursuit jusqu’à ce que le thrombus se résout. Si un traitement anticoagulant échoue, l’intervention chirurgicale est envisagée. Une intervention chirurgicale est préférable d’anticoagulant régime chez les patients jeunes, en présence d’un grand thrombus hypermobiles (comme dans le présent rapport de cas) et chez les patients avec un événement emboliques récurrentes. stratégies thérapeutiques similaires ont également été suggérés par d’autres [18. 25. 26]. Endovascular stent-greffe fournit une nouvelle option thérapeutique peu invasive dans le traitement de thrombus aortiques symptomatiques mobiles thoraciques [27] Cependant, son rôle dans le cadre de la thrombose aortique concernant les résultats à long terme est pas encore établie.

des recommandations et des lignes directrices fondées sur des données probantes concernant la prise en charge thérapeutique et la surveillance à long terme font défaut. Des études prospectives sont nécessaires pour aborder la question des lignes directrices et des approches optimales pour le diagnostique, thérapeutique des données probantes sur la base et le suivi de gestion de ces patients.

Conclusion

Les embolies provenant de thrombus dans un non-aneurysmatic, aorte non athéroscléreuse est un événement d’urgence rare mais possible. Les médecins doivent être conscients du risque plus élevé de développer des complications thrombo-emboliques chez les femmes sous THS en présence de facteurs de risque prothrombotiques supplémentaires tels que le tabagisme et l’hypercoagulabilité, non seulement dans le veineux, mais aussi dans le système artériel vasculaire; par conséquent, de profilage du risque individuel et peser les avantages et les risques potentiels est justifiée avant de prescrire le THS. Échocardiographie transoesophagienne sert de la modalité d’imagerie initiale la plus appropriée pour le travail de diagnostic et prise en charge thérapeutique chez les patients avec des événements emboliques périphériques.

Liste des abréviations

intérêts concurrents

L’auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d’intérêts.

Les contributions des auteurs

N.M.M. cloué le bilan diagnostique du patient, effectué les TTE et T examens et rédigé le manuscrit; R.A.J: cloué les examens par IRM et tomodensitométrie et contribué à la rédaction du manuscrit; Z.B. effectué l’évolution de la thérapie du patient; RÉ. révisé l’article critique de son contenu intellectuel important et ont reçu l’approbation finale de la version à publier. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Les affiliations des auteurs

Département de cardiologie, Centre cardiaque Allemagne de l’Ouest, l’Université

Département d’angiologie, Université

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droits d’auteur

© Malyar et al; titulaire de licence BioMed Central Ltd. 2005

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