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Prise en charge médicale de l’endométriose

Résumé

L’endométriose est de plus en plus reconnu comme une maladie qui affecte généralement les femmes à travers les années de reproduction.

Il est la principale cause de la douleur pelvienne chronique dans les pays développés, et commence souvent à l’adolescence.

L’endométriose est une maladie très variable, et le diagnostic peut être difficile. La confirmation du diagnostic nécessite encore la laparoscopie dans la plupart des situations, mais la thérapie réussie de beaucoup, surtout plus doux, les cas peuvent être basées sur un diagnostic de présomption. Une histoire soigneuse doit être pris pour essayer d’exclure d’autres causes fréquentes de douleur pelvienne.

Prise en charge médicale nécessite un traitement de la douleur avec des analgésiques, et la suppression de l’activité de la maladie principalement avec des préparations hormonales. Cela doit être intégré à la nécessité éventuelle d’une intervention chirurgicale.

Les patients avec une douleur persistante qui ne répond pas aux traitements et aux analgésiques hormonaux devraient être référés pour des soins spécialisés.

introduction

L’endométriose est une maladie complexe d’une grande variabilité et de la présentation (voir encadré 1). 1 Dans de nombreux cas, cette variabilité entraîne des difficultés et des retards dans l’établissement du diagnostic. 1 , 2 La plupart des études rapportent une durée moyenne de 8-10 ans entre l’apparition des symptômes et le diagnostic. Des délais plus longs peuvent se produire lorsque les symptômes commencent à l’adolescence. 3 , 4 Mis à part la variabilité de la présentation, les principales raisons des retards dans le diagnostic comprennent la prévalence des symptômes de douleur pelvienne dans la communauté et un manque de sensibilisation par de nombreux professionnels de la santé que l’apparition des symptômes se produit souvent à l’adolescence. Cependant, il est largement reconnu dans le monde entier que l’endométriose est maintenant la principale cause de la douleur pelvienne chronique chez les femmes dans les sociétés les plus industrialisées.

La reconnaissance précoce de l’endométriose

La reconnaissance précoce des signes et des symptômes (en particulier dans ceux qui ont une histoire familiale) permettra à la direction médicale de réduire la progression de la maladie et ses conséquences, y compris l’infertilité et des problèmes de santé endométriose associée. Éduquer les professionnels de la santé et de la communauté à envisager le diagnostic de l’endométriose chez les jeunes femmes avec la dysménorrhée et les douleurs pelviennes est important.

Évaluer les femmes avec une suspicion d’endométriose

Le diagnostic basé uniquement sur les caractéristiques cliniques peut avoir un taux d’erreur élevé donc un aspect important de la gestion des femmes présentant des symptômes suspects (encadré 2) est de savoir quand les renvoyer pour un avis spécialisé (encadré 3). Si des combinaisons classiques de symptômes sont présents, en particulier en présence d’antécédents familiaux, un diagnostic de l’endométriose est très probable.

L’évaluation initiale consiste à prendre un historique détaillé de la durée et de la nature de la douleur pelvienne. Renseignez-vous sur sa relation avec le cycle menstruel, la présence de l’intestin et de la vessie symptômes et l’impact de la posture et de mouvement sur la douleur.

Il peut y avoir chevauchement entre les symptômes du syndrome du côlon irritable, une maladie inflammatoire pelvienne et l’endométriose et il peut parfois être difficile de distinguer cliniquement entre ces conditions. 5 Il y a aussi un certain nombre de conditions co-existantes douleur chez les femmes atteintes d’endométriose, telles que la cystite interstitielle, qui devraient être pris en compte dans l’évaluation d’une femme avec des douleurs pelviennes. Les femmes atteintes du syndrome du côlon irritable généralement ressentir un soulagement suite à une motion de l’intestin, alors que ce soulagement ne se produit pas habituellement avec l’endométriose.

Les premières investigations peuvent inclure l’analyse d’urine, le dépistage des infections sexuellement transmissibles et une échographie transvaginale. échographie transvaginale par un spécialiste en échographie pelvienne a une assez grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic de kystes ovariens endométriosiques et profonde endométriose infiltration de l’intestin. 6 , 7, mais est de peu d’utilité dans l’identification des types de maladies péritonéale roturiers. laparoscopie de diagnostic par un endoscopiste expérimenté gynécologique reste le meilleur moyen de confirmer ou d’exclure la plupart des types d’endométriose comme il n’y a pas toujours un test non invasif fiable. 8

Encadré 1 – facteurs variables conduisant à un tableau clinique hétérogène de l’endométriose

L’âge d’apparition des symptômes – de l’adolescence à des années de reproduction plus tard

Le retard au diagnostic – souvent 8-10 ans avec l’apparition à l’adolescence

Les types de symptômes ressentis – généralement beaucoup plus complexe que la simple douleur, y compris l’infertilité, les modèles anormaux de saignements menstruels, ballonnement abdominal exagéré et douloureux, d’autres symptômes gastro-intestinaux, symptômes urinaires, une extrême léthargie

Les sites anatomiques des lésions ectopiques – il y a peut-être différentes «phénotypes» de l’endométriose (péritonéale, endométriomes ovariens, lésions invasives profondes)

La réponse au traitement médical ou chirurgical

La probabilité de récidive précoce de la maladie

L’histoire variable «naturelle» de la progression de la maladie au cours des années

Quand aucun diagnostic est évident

Lorsque l’utérus, annexielle ou cervicale tendresse de mouvement est présent chez les jeunes femmes sexuellement actives et aucune autre cause est identifiée, les lignes directrices recommandent un traitement pour la maladie inflammatoire pelvienne présomptif. 9 Cependant, peut-être besoin d’être poursuivi d’autres diagnostics possibles. L’endométriose est sous-diagnostiquée dans ce groupe de jeunes femmes et ayant un seuil bas pour le renvoi est important.

Lorsque l’examen et les enquêtes ne révèlent aucun diagnostic définitif, les femmes devraient être offerts analgésie simple pour contrôler leur douleur, en commençant par les médicaments non-stéroïdiens anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou du paracétamol à des doses efficaces. Les patients souffrant de douleur persistante ne répond pas à ces analgésiques doivent être référés pour des soins spécialisés, y compris un gynécologue pour laparoscopie diagnostique.

Gestion des femmes ayant confirmé l’endométriose – facteurs à considérer

La gestion de l’endométriose peut être influencée par la plainte présentant de la femme, par exemple la douleur ou l’infertilité.

L’endométriose est une maladie chronique qui peut nécessiter une gestion permanente. Le traitement médical est généralement basée sur la suppression de l’ovulation et induisant un environnement hormonal stable. Communément utilisé des drogues et de leurs mécanismes d’action sont énumérés dans le tableau 1. Les deux progestatifs oraux et les contraceptifs oraux combinés peuvent être efficaces pour soulager la douleur. Ils sont généralement bien tolérés et sont d’abord préférable de danazol, la gonadotrophine agonistes de la GnRH et des inhibiteurs de l’aromatase. 10 Dans notre expérience clinique, dans la plupart des femmes méthodes de progestatifs seuls qui induisent décidualisation des lésions d’endométriose sont plus efficaces que les contraceptifs oraux combinés. Il y a une tendance à l’utilisation des systèmes de distribution tels que le système de lévonorgestrel stérilet, qui a des preuves d’efficacité, 11 , 12 et l’implant d’étonogestrel subdermal, où le bénéfice a été documenté jusqu’à présent principalement dans des rapports de cas. Il est pas logique de donner une préparation contenant de l’œstrogène (contraceptif oral combiné) à une femme avec une maladie sensible aux oestrogènes, mais tous les contraceptifs oraux combinés modernes ont un fort équilibre progestative et de nombreuses femmes font bien avec ce traitement. Il n’y a aucune preuve que l’un contraceptif oral combiné est supérieur à un autre.

La fertilité

Dans une femme souhaitant concevoir, un traitement médical à soulager les symptômes, mais il existe des preuves solides qu’il n’améliore pas la fécondité. Les approches recommandées sont l’excision chirurgicale des lésions macroscopiquement reconnaissables sur la surface péritonéale, lésions profondes ou les garnitures de kyste de l’ovaire par un spécialiste, ou un renvoi pour les techniques de fécondation assistée. 13

Gestion par un gynécologue

Spécialiste gestion de l’endométriose implique l’utilisation judicieuse de la laparoscopie pour le diagnostic, la chirurgie laparoscopique bien planifiée et prise en charge médicale. la chirurgie excisionnelle est habituellement le traitement initial de choix, car il confirme le diagnostic, réduit de façon significative les symptômes douloureux et améliore la qualité de vie dans 67-80% des patients par rapport aux techniques utilisant diathermie ou un laser pour coaguler ou vaporise lésions visibles. Une telle opération peut être difficile, mais l’excision complète est le but. thérapie préventive médicale postopératoires devrait toujours être considérée, à moins que la grossesse est immédiatement souhaitée. Profonde infiltrant l’endométriose pelvienne impliquant l’intestin nécessite une approche multidisciplinaire avec la chirurgie colorectale.

Chez les femmes avec minime à légère infertilité associée à l’endométriose, il est prouvé que la chirurgie qui excise les dépôts visibles, divise les adhérences, et normalise l’anatomie pelvienne peut améliorer la fertilité. 14 Bien qu’il n’y ait pas d’essais contrôlés randomisés ou méta-analyses disponibles pour répondre à la question de savoir si l’excision chirurgicale de l’endométriose profonde invasive améliore les taux de grossesse, les études d’observation fournissent un certain soutien. 15 cystectomie laparoscopique pour endometriomas ovaire de plus de quatre centimètres de diamètre, améliore la fertilité, par rapport au drainage et la coagulation des kystes, mais la présence d’une petite endometrioma asymptomatiques peuvent ne pas nécessiter une intervention chirurgicale avant in vitro fertilisation.

Il y a habituellement une amélioration des symptômes pendant la grossesse et il peut parfois être une amélioration à long terme de la douleur après la grossesse. Cependant, de nombreuses femmes atteintes d’endométriose connaîtront une récurrence des symptômes dès que la grossesse et l’allaitement ont été accomplies.

Il est important de reconnaître que l’étendue de l’endométriose peut ne pas corréler avec les symptômes présentés, et certaines femmes atteintes d’endométriose péritonéale légère peut avoir de graves douleurs débilitantes tandis que d’autres avec une maladie grave et grossière déformation de l’anatomie pelvienne peuvent éprouver des symptômes minimes ou pas. En outre, si l’endométriose est trouvé à la laparoscopie, il ne peut pas toujours être la principale cause de la douleur chez un individu, et les symptômes de la douleur attribués à l’endométriose se produire chez certaines femmes sans preuves laparoscopique évidente de l’endométriose.

Récidive après la chirurgie

Endométriose a une propension à se reproduire avec le temps après la chirurgie conservatrice (excision des lésions visibles, plutôt que l’ablation des ovaires et de l’utérus). Au moins 10-20% des patients traités a développé des signes et symptômes de l’endométriose persistante ou récurrente dans l’année. 16

La prévention secondaire

Il existe des preuves que les traitements hormonaux après la chirurgie réduisent les symptômes et la récurrence de la maladie. La pilule combinée et les progestatifs oraux ont été trouvés pour réduire la fréquence et la gravité des récidives dysménorrhée 17 et endometriomas associée à l’endométriose après la chirurgie. 18 version pelvienne locale de lévonorgestrel par l’intermédiaire d’un système intra-utérin est un moyen efficace de fournir une thérapie de progestatif et a été trouvé pour être aussi efficace pour soulager la dysménorrhée comme gonadolibérine agonistes 19 ou progestatifs injectables, sans le même degré de symptômes systémiques. 20 Le rôle de l’implant d’étonogestrel subdermal dans cette situation n’a pas encore été clarifiée.

Traitement

En cas de récidive, le traitement initial devrait être analgésiques appropriés et un traitement hormonal. la chirurgie Repeat a les mêmes limites que la chirurgie primaire en termes de récurrence de la maladie. Dans l’endométriose symptomatique la plus grave et pénible, combinée utilisation hors AMM des deux systèmes d’administration de progestatif (système intra-utérin au lévonorgestrel et étonogestrel implant sous-cutané utilisé simultanément) peut avoir un impact bénéfique majeur sur la qualité de la vie, mais il n’y a qu’un seul rapport de cas soutenir cette ligne de gestion. 21 Il faut aussi reconnaître qu’une minorité de graves atteintes d’endométriose éprouvent des douleurs pelviennes persistantes, ce qui a un impact majeur sur la qualité de vie. La gestion continue pourrait nécessiter la participation d’une clinique de gestion de la douleur spécialisée.

Conclusion

Comme une plus grande compréhension de la physiopathologie de l’endométriose émerge, de nouvelles cibles pour le traitement seront disponibles. Jusque-là, la meilleure approche combine deux modalités médicales et chirurgicales. La barrière significative unique à la bonne gestion de l’endométriose est encore la reconnaissance en temps opportun de la maladie, en particulier chez les adolescents. Une plus grande prise de conscience de la variabilité dans la présentation clinique de l’endométriose pourrait réduire les conséquences sociales, la santé et l’impact économique de cette condition sur les femmes.

Dr Black est un consultant pour Bayer HealthCare sur un conseil consultatif international (Bayer est le fabricant de Mirena). Le Professeur Fraser a entrepris des consultants, des conférences et des projets de recherche pour Bayer Pharmaceuticals, Merck / MSD, Daiichi Sankyo et Vifor Pharma et a reçu des honoraires et des frais de conférence. Ces honoraires et les frais de cours sont dirigés vers son programme de recherche.

Les références

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Auteurs

Kirsten Noir

Maître de conférences, Département d’obstétrique, de gynécologie et de néonatologie, Université de Sydney

Ian S Fraser

Professeur en médecine de la reproduction, Division de la santé des femmes et des enfants, Hôpital Royal Prince Alfred, Sydney

Date de publication: 1 août 2012 Un soin raisonnable est pris pour fournir des informations exactes au moment de la création. Cette information ne vise pas à remplacer les conseils médicaux et ne doit pas être exclusivement invoquée pour gérer ou diagnostiquer une condition médicale. NPS MedicineWise décline toute responsabilité (y compris pour négligence) pour toute perte, dommage ou blessure résultant de dépendance ou de l’utilisation de ces informations. Lisez notre disclaimer complet. Ce site utilise des cookies. Lisez notre politique de confidentialité.

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